Дефекты качества медицинской помощи

Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства.

Существует два основных вида классификации дефектов оказания МП:

1) классификации, фиксирующие этапы ее оказания (стационарный, внестационарный, эвакуации, диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания МП (неправильная транспортировка больного, несвоевременно оказанное лечение, неправильный выбор методов лечения и т.д.);

2) классификации, содержащие правовую оценку дефектов оказания МП.

По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики в МКБ – 10: Y60–Y69 («Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств») и Т80–Т88 («Осложнения медицинских вмешательств»).

Близким и по сути идентичным понятием по отношению к дефектам оказания МП является ятрогения. Ятрогения (ятрогенная патология) – это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций).

Наиболее приемлемая классификация дефектов оказания МП, представляющая собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятрогенные патологии):

1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) – дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением;

2) неосторожные ятрогении (неосторожный дефект) – дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления;

3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) – дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности;

4) случайные ятрогении (несчастный случай) – дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников [10].

Важно дифференцировать неуправляемые (неизбежные) дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств, атипичным течением заболевания и т.д., и дефекты оказания МП с управляемой степенью риска (связанные с квалификацией врача или неосторожными, умышленными его действиями).

В интегрированном виде медицинская ошибка – случайное причинение вреда жизни или здоровью пациента, вызванного ошибочными действиями или бездействием медицинского работника, характеризующимися его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствии признаков умысла, халатности, небрежности либо неосторожности.

Обычно под врачебной ошибкой подразумевается добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества.

Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок. К субъективным причинам медицинских ошибок относятся недоучет или переоценка клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточная квалификация врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценка тяжести его состояния. К объективным причинам медицинских ошибок относят кратковременность пребывания пациента в клинике, тяжесть состояния больного, трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств, поздняя госпитализация больного или его алкоголизация, недостаточный уровень знаний в медицине о сути патологического процесса.

Ответственность за неисполненные или ненадлежащим образом исполненные обязательства несет медицинское учреждение. При осуществлении МП медицинский работник является субъектом оказания помощи, а учреждение, с которым он связан трудовыми отношениями, является субъектом ее предоставления. Неблагоприятные для здоровья пациента последствия профессиональных действий медицинского работника влекут как его персональной ответственности (в том числе уголовную), так и имущественную (гражданскую) ответственность учреждения, в котором он работает.

Неблагоприятные последствия для здоровья пациента могут наступить вследствие действий не только врача, но и другого медицинского персонала (например, фельдшера, медсестры), и тогда можно говорить о медицинской ошибке.

С юридической точки зрения среди врачебных ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. В первом случае правонарушение (преступление, проступок) влечет за собой уголовную, дисциплинарную, гражданскую ответственность, во втором – отсутствие вины и ответственности.

Судебная практика признает отсутствие вины лечебного учреждения (сотрудников), и юридическая ответственность не наступает, если медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента. Важно, однако, подчеркнуть, что наличие в практике ненаказуемых врачебных ошибок не означает «правомочия» на повреждение здоровья. Медицина обязана оказывать помощь больному во всех случаях, руководствуясь единственным стремлением к благоприятному исходу, не прикрываясь понятием врачебной ошибки, а стремясь исключить ее.

Причины , обусловливающие возникновение дефектов оказания МП и врачебных ошибок, могут быть разделены на следующие виды:

1. Неоказание помощи больному медицинским работником, в том числе необоснованный отказ.

2. Ошибки при диагностике заболеваний.

3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи.

4. Нарушение прав пациентов.

5. Ошибки при экспертизе трудоспособности.

6. Несоблюдение санитарно-эпидемического режима.

7. Нарушения учета, хранения и использования лекарственных средств.

8. Нарушение техники безопасности.

9. Нарушения в процессе транспортировки больных.

Пациентка 42 лет, медработник, обращается к невропатологу с жалобами на парестезии в нижних конечностях, затрудненное движение при ходьбе в тазобедренном суставе справа. Накануне прошла осмотр у гинеколога — практически здорова. Ей назначается соответствующая терапия и физиолечение. После короткого курса физиотерапевтических процедур пациентка заявляет доктору, что состояние ухудшилось, усилились боли в тазобедренном суставе, движения совсем затруднены. Врач, не обращая внимания, не сделав даже анализа крови, однозначно утверждает, что так должно быть. Спустя 5 дней — перелом шейки бедра справа. В травматологическом отделении без тщательного осмотра пациентке предлагается операция — остеосинтез — и выполняется. А еще через 2 недели установлено: рак шейки матки с метастазами в шейку бедра. Процесс лечения остановлен, больная переводится на симптоматическое лечение и спустя 2 месяца умирает.

Налицо типичное врачебное невежество. Во время необоснованной операции не берется биопсия. Руководство больни­цы скрывает истинное заболевание. Вот к чему при­водит формальность в проведении профосмотров, правило — только цифры, без качества, хотя должно быть наоборот.

Женщина 52-х лет обратилась к невро­патологу по поводу болей в обеих нижних конечностях. В таком состоянии ее «перебрасывали» из одного учреждения в другое. Наконец «по блату» попадает в областное учреждение, где при обследо­вании устанавливается диагноз: рак почки, 4-я стадия с метастазами в позво­ночник. Нейрохирурги подвергают боль­ную операции, во время которой удаля­ется метастаз рака почки, а основной источник оставляют.

По поводу фибромиомы матки oпeрируется женщина, гистологически определяется фибромиома. Через 2 года — высокая лихорадка, озноб. Лечится в других отделениях под самыми разными диагнозами — улучшения нет. За это время несколько раз осмотрена гинекологом — практически здорова. В связи с лихорадкой осматривается урологом — полный комплекс обследования, в том числе урография, которая показала полную блокаду одной из почек, гидронефроз. Осматривается совместно с гинекологом, ранее оперировавшим пациентку, — рак шейки матки 4 стадии с прорастанием в мочевой пузырь.

Вопрос к гинекологу: «Как же можно было такое допустить»? Ответ: «Что ж, бывают технические издержки». Еще через месяц больная скончалась. Комментарии излишни.

Пациентка Л., 43 годов, правша, одинокая жительница села, где нет достаточного медицинского обеспечения населения, получила бытовую травму: зацепилась за ковер и упала. При падении на кровать с панцерной сеткой ее правая верхняя конечность попала между быльцем кровати и металлическим обводом сетки и оказалась плотно зажатой в области верхней трети плеча. От болевого шока женщина потеряла сознание и через 5 часов была найдена соседями. Ими же госпитализированна в хирургическое отделение районной больницы, где была неадекватно оценена тяжесть полученной травмы и проведена несоответствующая пятидневная консервативная терапия.

В связи с ухудшением состояния, а именно: лихорадкой и нарастающим отеком поврежденной конечности, уменьшением диуреза (выделение моче) – пациентку проконсультировал сосудистый хирург областной больницы и экстренно переведено в сосудистое отделение областной больницы.

Ввиду критической ишемии конечности, признаков наступления необратимых процессов, отсутствия периферической пульсации и нарастающих признаков острой почечной недостаточности, на протяжении суток в экстренном порядке пациентке было проведено оперативное вмешательство – ампутация правой верхней конечности на уровне верхней трети плеча с формированием культи.

Задание: Наступает ли в таком случае ответственность медицинских работников? Если Вы считаете, что наступает, то очертите круг лиц. Имеется ли в этом случае казус, -медицинская ошибка или неподобающее выполнение должностных обязанностей? Если Вы считаете, что медицинские работники должны нести юридическую ответственность, то укажите нормы закона, по которым они бы могли быть привлечены к ответственности.

Пациент, Ю., в 63 г., обратился к службе скорой медицинской помощи с жалобами на давящие боли за грудниной в течение последних трех дней.

При обследовании пациента врачом были зафиксированы ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда.

На догоспитальном этапе была предоставлена экстренная помощь, предложенно и получено согласие на стационарное лечение. Во время транспортировки пациента в ближайшую кардиореанимацию, он умер.

Родственниками покойного была подана жалоба, в которой обвиняется врач в длительной транспортировке покойного в специализированый (а не в ближайший) стационар, районной прокуратурой возбуждено уголовное дело по ч. 1 ст. 140 КК.

Задание: Как по вашему мнению, подлежат ли криминальной ответственности действия медицинских работников? Правильно ли выбрана статья КК?

Група осіб, серед яких був один лікар, відпочивала на березі міської річки. Після вживання певної кількості алкоголю, один з хлопців стрибнув у воду із саморобної тарзанки і, не побачивши каменя, при падінні з висоти отримав травму обличчя. Травмований хлопець впав у воду і почав захлинатися.

Присутні якомога швидше намагалися витягнути постраждалого, проте, на березі виявилось, що останній вже втратив свідомість (із збереженням серцевої діяльності) та потребував надання невідкладних реанімаційних заходів із відновлення прохідності дихальних шляхів. Зважаючи на масивне ушкодження лицьової частини черепа (перелом кісток носа та обох щелеп), наявну зовнішню кровотечу, які унеможливлювали застосування традиційних заходів по відновленню прохідності верхніх дихальних шляхів (потрійний прийом Сафара), присутній лікар вирішив застосувати конікотомію. Проте, лікар не міг знати про індивідуальну особливість проходження зворотного нерва у постраждалого і уразив його при розрізі міжхрящевих зв’язок.

Завдання: Чи наступає в такому випадку відповідальність медичного працівника? Якщо Ви вважаєте, що наступає, то вкажіть норми закону, за якими він б міг бути притягнутий до відповідальності.

Пацієнтка Д., 56 р., була консультована лікарем-онкологом з приводу пухлини шлунка. Жінці було запропоноване хірургічне лікування, після якого відсоток п’ятирічного виживання пацієнтів становить близько 98%. Скориставшись своїм правом відмови від лікування, пацієнтка почала вживати БАДи Китайської трансатлантичної компанії ―Тянь-Ши‖ (діяльність компанії на території окремих країн, зокрема Росії, категорично заборонена).

Протягом півроку простимульоване біологічно-активними препаратами новоутворення дало метастази в усі паренхіматозні органи та лімфовузли і пацієнтка перейшла у статус неоперабельної хворої, якій для полегшення стану розпочали застосовувати паліативну допомогу – наркотичні анальгетики.

Завдання: Чи наступає в такому випадку відповідальність медичних працівників? Якщо Ви вважаєте, що наступає, то окресліть коло осіб. Якщо Ви вважаєте, що медичні працівники мають нести юридичну відповідальність, то вкажіть норми закону, за якими вони б могли бути притягнуті до відповідальності.

Проконсультуйте, будь ласка, пацієнтку:

— В одному приватному медичному центрі нам пообіцяли, що вилікують ДЦП (дитячий церебральний параліч). Ми пройшли вже 5 курсів лікування. Коштують вони дуже дорого. Проте, дитині з кожним курсом лікування стає все гірше. Підкажіть, будь ласка, чи маємо ми право подати позов проти медичного центру?

Завдання: Визначити, чи підлягають дії медичного центру юридичній відповідальності? Чи можна подавати позов? Якщо Ви вважаєте, що позов можна подавати, то хто може бути позивачем і відповідачем в такій справі?

Пацієнт К., 35 р., на УЗД діагностовано множинні кісти лівої нирки (функція нирки втрачена на 95%). Запропоновано хірургічне втручання – видалення нирки. Згода пацієнта отримана. Після операції стан хворого різко погіршився. З’ясувалось, що помилково йому видалили праву нирку. Миттєво хворого підключено до апарату «штучна нирка». Донора нирки для пацієнта знайти не вдалось. Власна нирка хворого для підсадки не може бути використана.

Завдання: Як класифікувати дії медичних працівників. Чи наступає в такому випадку відповідальність медичних працівників? Якщо Ви вважаєте, що наступає, то окресліть коло осіб. Якщо Ви вважаєте, що медичні працівники мають нести юридичну відповідальність, то вкажіть норми закону, за якими вони б могли бути притягнуті до відповідальності.

На трасі відбулось ДТП з великою кількістю поранених (більше 10) з різними ступенями тяжкості отриманих травм. Була викликана бригада швидкої медичної допомоги. На місце події приїхала лише 1 лікарська бригада (у зв’язку із відсутністю більшої кількості у найближчій районній лікувальній установі).

Лікарська бригада працювала злагоджено: була надана перша медична допомога всім легко пораненим. Пацієнтам із середніми ступенями ушкодження була надана перша медична допомога, їх госпіталізовано. Пацієнтам із важкими травмами допомога надавалась в останню чергу.

При наданні допомоги родичі одного із важко травмованих постійно намагалися змусити лікаря надати допомогу спершу їхньому родичу. Проте, отримували відмову лікаря. При наданні допомоги цьому пацієнту, він помер.

Родичі померлого звернулись із скаргою до прокуратури. Була порушена кримінальна справа за ст. 139 КК.

Завдання: Як на Вашу думку, чи підлягають кримінальній відповідальності дії медичних працівників? Чи правильно вибрана стаття КК?

Студент одного з вузів звернувся до знайомого студента-медика із проханням підказати назву лікарського препарата, яким можна пролікувати сифіліс. Студент-медик порадив один із сильних антибіотиків, який придбав і вжив пацієнт. Протягом двох годин у пацієнта розвинувся набряк горла, унеможливилось дихання, з’явилась висипка і набряк шкіри. Пацієнта вчасно госпіталізовано, надана допомога – пацієнт вижив.

Завдання: Чи наступає в такому випадку відповідальність студента-медика? Якщо Ви вважаєте, що наступає, то вкажіть норми закону, за якими він б міг бути притягнутий до відповідальності.

Дитина, 4 р., захворіла гостро: була кілька разів блювота, короткотермінова зупинка дихання. Мати викликала бригаду швидкої допомоги. На місце прибула лікар-педіатр (сертифікат спеціаліста за фахом ―педіатрія‖). В присутності лікаря була повторна блювота та зупинка дихання. Лікар проводила штучну вентиляцію легень. Вирішено терміново госпіталізувати дитину в реанімацію.

У зв’язку з тим, що був час пік, машина швидкої допомоги їхала в лікарню в двічі довше (приблизно годину). Під час транспортування у дитини повторилася блювота та двічі була зупинка дихання – постійно проводилось штучне дихання.

Дитина померла у приймальному відділенні. На розтині: причина смерті ―Аспірація блювотними масами на рівні альвеол‖ (потрапляння блювотних мас в найдрібніші дихальні шляхи).

Мати подала скаргу до прокуратури. Порушено кримінальну справу за ст. 140 КК.

Завдання: Як на Вашу думку, чи підлягають кримінальній відповідальності дії лікаря-педіатра? Чи правильно вибрана стаття КК? Як Ви вважаєте, чи має ще хтось з медичних працівників нести відповідальність? Якщо так, то вкажіть таких осіб.

Молода жінка 22р., доярка, захворіла на гостру ангіну. Її хлопець (зоотехнік) вирішив надати допомогу – ввечері внутрішньом’язево ввів звичайну дозу антибіотика, що застосовується для коров. У дівчини розвинувся набряк Квінке (гостра алергічна реакція із набряком горла). Домашнім транспортом дівчину доставлено у районну лікарню в реанімацію. Лікар реаніматолог підключив дівчину до апарату штучної вентиляції легень, провів інфузійну терапію (крапельниці), ввів універсальний антидот (протиотруйний засіб). Протягом двох годин на фоні інтенсивного лікування дівчині не стало краще. Районний реаніматолог зателефонував до обласного токсиколога та попросив його виїхати сан авіацією.

В телефонному режимі з’ясувалось, що реаніматолог не промив шлунок та не поставив клізму – непроведення цих заходів зводило нанівець всі лікувальні заходи. До приїзду токсиколога вище зазначені заходи були проведені, інтенсивне лікування продовжувалось – пацієнтці стало краще.

Дівчина одужала, проте має хронічний токсичний медикаментозний гепатит.

Завдання: Як на Вашу думку, чи підлягають юридичній відповідальності дії медичного та ветеринарного працівників? Якщо так, то яка саме відповідальність має місце? Вкажіть норми закону.

Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются важнейшим аспектом получения населением надлежащей медицинской помощи.Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.

В нашей стране длительное время отсутствовала правовая регламентация деятельности медицинских работников. Определенные изменения в обществе, прогресс медицины, появление наряду с государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, ставят на более высокую ступень потребность совершенствования и других, связанных с медицинской деятельностью отраслей общественных отношений, в том числе и права.

Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.

Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются одной из наиболее сложных и ответственных среди других видов судебно-медицинских экспертиз. Наибольшие трудности возникают при анализе дефектов оказания медицинской помощи и установлении степени их влияния на неблагоприятный исход болезни. Компетентное заключение судебно-медицинской экспертизы позволяет следствию и суду дать правовую оценку действиям медицинского работника, определить степень ответственности и, при наличии вины, меру ответственности наказания.

Дефекты ведения первичной медицинской документации

Поскольку первичная медицинская документация является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской услуги, то выявление дефектов ее ведения не является самоцелью. Характер и степень выявленных дефектов ведения медицинской документации является кардинальным моментом в решении вопроса о возможности оценки дефектности оказания самой медицинской услуги.

В случае, когда дефекты ведения первичной медицинской документации отсутствуют или они имеют ограниченный, несущественный характер, не возникает препятствий к объективной оценке качества оказания медицинской помощи. Когда же дефекты существенны, то объективная оценка, какого-либо из этапов оказания медицинской помощи или оказания ее в целом становится затруднительной или практически невозможной. В этих случаях первичная медицинская документация утрачивает одну из своих главных составляющих – юридическую.

Требование надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентировано как соответствующим приказом и инструкциями, функциональными обязанностями медицинских работников и, наконец, обычаями и традициями делового оборота, сложившегося в области медицинской науки и клинической практики. Дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствует о недобросовестном, небрежном, т. е. ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям, о пренебрежении реальной возможности оформить медицинский документ надлежащим образом.

В случаях, когда грубые дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги, в виду утраты доказательной базы возможного правонарушения, это влечет существенное нарушение прав и законных интересов пациента. В этом случае может и должна наступать уголовная ответственность по статье 293 УК РФ – халатность.

Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации, в зависимости от имеющих место дефектов. Неполнота заполнения паспортной части документации, к примеру, отсутствие указаний на место проживания больного, естественно, не вызывает положительных человеческих эмоций у проверяющих. Кстати, в системе обязательного страхования даже такие дефекты влекут за собой штрафные санкции со стороны страховщика – страховой медицинской организации /Письмо ФОМС России от 28. 06. 1994 N 3-1354/. Вместе с тем, надлежащее ведение медицинской документации может явиться достаточной доказательной базой для экспертного заключения об отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи и тем самым способствовать защите чести и достоинства медицинского работника при необоснованных претензиях, жалобах и исках.

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В связи с введением в ГК новационной дефиниции «услуга», суть которой состоит в совершении определенных действий или осуществлении определенной деятельности, возникает вопрос о возможности и характере применения к услуге таких понятий и норм, как надлежащее качество, явные и скрытые недостатки, существенные недостатки, сроки их обнаружения и устранения, сроки исковой давности и тому подобное.

Основные потребительские требования к качеству услуг предусмотрены в государственных стандартах РФ. Однако эти требования имеют различную юридическую силу. Предоставляемые услуги должны удовлетворять требованиям безопасности. Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 1. 0-92 определяет безопасность как «… отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба». Требование по безопасности услуг является обязательным для всех исполнителей. Другие характеристики и нормы качества услуг носят рекомендательный характер и не имеют обязательной юридической силы.

Всемирная Организация Здравоохранения дает следующее определение качественной медицинской помощи: «Каждый пациент должен получать такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на возможное лечение и другие родственные факторы; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности, должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказания медицинской помощи, оптимальным должно быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».

Государственная Дума РФ в своем постановлении от 27 января 1999 года так определяет качество медицинской помощи: «Совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области и здравоохранения, и потребностям пациента».

Таким образом, главным критерием качества является надлежащее исполнение медицинской услуги, что и должно являться предметом выяснения. Ненадлежащим образом оказанная медицинская услуга является всегда некачественной.

Следует согласиться с А. В. Тихомировым /1998/, что при оценке качества оказания медицинской помощи следует руководствоваться обычаями медицинской практики, то есть проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, либо передаваемыми устно или наглядно между коллегами по профессии, либо изложенными в источниках информации. Источниками информации могут быть специальные правила, инструкции, акты профессиональных объединений носителей медицинских специальностей, ссылка на которые может содержаться в законе, и, наконец, в стандартах оказания медицинской помощи.

Такие стандарты разрабатываются Министерством здравоохранения РФ, комитетами по здравоохранению субъектов Федерации, а также некоторыми крупными лечебно-профилактическими учреждениями России. В последние годы стандарты оказания медицинской помощи созданы как для отдельных носителей медицинской специальности — акушеров-гинекологов /Приказ Минздрава России 5. 11. 98 г. № 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи»/, хирургов /Приказ Комитета здравоохранения администрации СПб № 26-п от 25. 01. 2001г. "0 единой хирургической тактике и диагностике и лечения острых заболеваний брюшной полости"/, так и для оказания стационарной медицинской помощи в целом. Так Центральной Медико-Санитарной Частью — 122 М3 РФ в 1999 году разработаны «Стандарты оказания стационарной медицинской помощи». В них дается перечень обязательных диагностических исследований /лабораторных, инструментально-диагностических/, их кратности, перечень обязательных лечебных процедур и воздействий, а также необходимых консультаций специалистов. В «Стандартах» указывается, что обязательный перечень диагностических и лечебных процедур и воздействий является минимальным объемом медицинской помощи, что не исключает применение дополнительных исследований для дифференциального диагноза.

Детализация медицинских стандартов позволяет формировать более конкретный уровень медицинских услуг и требований к результатам лечения, сопоставить полученный результат с качеством оказания медицинской помощи.

Дефект оказания медицинской помощи – это нарушение лечебно-диагностического процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания медицинской помощи /достационарный, стационарный и постстационарный/, выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, обычаев и традиций делового оборота, принятого в медицинской практике, несоблюдении медицинских технологий, стандартов или результатов их выполнения, повлекшие или не повлекшие за собой причинения вреда пациенту.

Классификация дефектов оказания медицинской помощи на любом из её этапов может выглядеть следующим образом:

1. Дефекты медицинской тактики:
2. Необоснованный отказ в госпитализации;
3. Позднее направление на стационарное лечение;
4. Преждевременная выписка больного;
5. Эвакуация не по назначению, связанная с неадекватным выбором этапа оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи;
6. Неадекватный выбор сил и средств эвакуации;
7. Неправильно выбранный метод диагностики, лечения или их последовательности;
8. Прочие дефекты.

• Неправильная транспортировка больного или раненного;
• Прочие дефекты.

• Непроведение показанных в данном конкретном случае минимально необходимых обязательных диагностических исследований;
• Непроведение показанных в случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований;
• Неправильная интерпретация результатов диагностических исследований /физикальных, лабораторных, инструментальных/ и как возможный результат этого:

а/ нераспознавание основного /всех или одного из конкурирующих,

сочетанных, фоновых/ заболевания;

б/ нераспознание ведущего /в случае летального исхода – смертельного/ осложнения;

в/ поздняя диагностика основного заболевания или ведущего осложнения

г/ неправильная оценка тяжести состояния больного;

д/ гипердиагностика заболеваний;

— технические дефекты при проведении диагностических исследований;

4. Дефекты лечения:

• Несвоевременное или не в полном объеме проведенное медикаментозное лечение;
• Проведение противопоказанного медикаментозного лечения;
• Неправильная методика проведения медикаментозного лечения /неадекватность типа и дозы воздействия, путей и порядка введения, недоучета возможности побочных реакций, несовместимости препаратов/;
• Проведение противопоказанного хирургического лечения;
• Необоснованность показаний к хирургическому вмешательству;
• Технические дефекты на этапе подготовки к операции /неадекватное анестезиологическое пособие/, самого оперативного вмешательства н в период послеоперационного лечения /неправильно производимые перевязки и другие хирургические манипуляции/;
• Прочие дефекты.

По сложившейся традиции оценку дефектов оказания медицинской помощи проводит судебно-медицинская экспертиза. Если правоприменителя интересуют факты и обстоятельства, для установления которых на основе специальных знаний необходимо провести исследование, то назначается экспертиза.

В уголовном судопроизводстве эксперт — лицо, обладающее специальными познаниями в науке, технике, искусстве и ремесле, которому органы расследования и суд поручают исследование определенных обстоятельств дела на основе его специальных познаний. В случае назначения судебно-медицинской экспертизы, эксперт должен обладать специальными познаниями в области судебной медицины.

Объектом такой экспертизы является установление размера причиненного вреда здоровья при оказании медицинской помощи, равно как установление или отсутствие вреда, здоровью пациента.

Задачами такого рода экспертиз являются: установление механизма происхождения неблагоприятного последствия оказания медицинской помощи, выявление дефектов ее оказания, причинных связей последствий и дефектов оказания медицинской помощи, соответствие действий медицинских работников обстоятельствам, в которых они совершаются.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методик диагностики квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов указанных врачебных вмешательств. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяет в соответствии с положениями настоящих Правил /п. 20/.

Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно /п. 20 Правил/.

Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин /тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакций больного и др. /, не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью /п. 2О Правил/.

Фактические данные, полученного путем экспертного исследования, отражаются в процессуальном документе — заключении эксперта.

Суммируя всё выше сказанное, выводы экспертизы должны быть пригодными для последующей юридической квалификации и в самом общем виде их можно представить следующим образом:

1. Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, Имеющиеся у больного неблагоприятные последствия /указать какие/ не связаны с дефектами оказания медицинской помощи, а обусловлены /указать причины их развития/. Медицинская помощь оказана качественно.
2. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи /указать конкретно какие, их вид, этап медицинской помощи/. Однако, эти дефекты в причинной связи с неблагоприятными последствиями для больного не находятся. Эти последствия обусловлены другими причинами /указать какими/. Медицинская помощь условно некачественная.
3. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи, но объективно /указать причины/ установить их причинную связь с неблагоприятными последствиями не представлялось возможным. Выявленные дефекты оказали влияние на исход /указать степень влияния, объективно обосновав её/. Медицинская помощь условно/безусловно оказана некачественно.
4. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи /указать конкретно какие, их вид, этап медицинской помощи/. Эти дефекты находятся в прямой причинной связи с неблагоприятными последствиями для больного. Медицинская помощь безусловно некачественная.
5. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи /указать конкретно какие, их вид, этап медицинской помощи/. Вследствие дефектов медицинской помощи пациенту причинен вред здоровью /указать степень вреда и квалифицирующий признак в соответствии с «Правилами»/.
6. Выявить дефекты оказания медицинской помощи и установить их связь с неблагоприятным последствием для больного не представилось возможным в связи с дефектами ведения предоставленной экспертам медицинской документации /указать дефекты ведения медицинской документации, не позволяющие объективно оценить качество оказания медицинской помощи и ответить на поставленные вопросы/.

Вопрос наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи и их связи с неблагоприятными последствиями для пациента наиболее часто ставятся перед судебно-медицинскими экспертными комиссиями органами следствия и судом. Решение этих вопросов во многом предопределяет дальнейшую юридическую оценку действий /бездействий/ медицинских работников.

Об актуальности решения указанных задач говорит рост количества судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» за последние годы во многих экспертных учреждениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Право человека на здоровье фактически есть право на получение надлежащей медицинской помощи. Это право гарантируется статьей 41 Конституции Российской Федерации, а также Основами законодательства об охране здоровья граждан в РФ.

Пациент России обладает достаточно широким спектром прав при получении медицинской помощи. К сожалению, мы зачастую видим попрание этих прав в нашей стране. Сфера здравоохранения в последние годы быстро коммерциализируется, снижается качество и объем гарантированной бесплатной медицинской помощи. Этот факт приводит к постоянному росту числа жалоб, исков пациентов, связанных с ненадлежащим выполнением медицинской услуги.

Таким образом, экспертиза качества оказания медицинских услуг являются важнейшим аспектом получения населением надлежащей медицинской помощи.