Дифференциальный диагноз атеросклероза нижних конечностей

Содержание

• 1 Что такое атеросклероз сосудов нижних конечностей
• 2 Виды и классификация
• 3 Причины и симптомы
• 4 Дифференциальная диагностика атеросклероза ног
• 5 Меры профилактики

Дифференцировать облитерирующий атеросклероз нужно прежде всего с облитерирующим эндартериитом.

В отличие от эндартериита, возникающего чаще остро под влиянием травмы, охлаждения, при атеросклерозе процесс в сосудах развивается медленно, постепенно и сопровождается компенсаторным развитием коллатералей. Вследствие этого выраженная ишемия с появлением трофических расстройств встречается редко. Больные атеросклерозом жалуются в основном на перемежающуюся хромоту, онемение области бедра, голени, ягодиц. При эндартериите недостаточность кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей, преимущественно в пальцах. Связана она с непроходимостью коллатерального кровообращения; выявляется резкими болями и похолоданием.

Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних конечностей.

Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с их атеросклеротическим поражением встречается реже. Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.

Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение поверхностных вен — мигрирующий тромбофлебит. Форму эндартериита, протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.), выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при атеросклерозе обычно не наблюдается.

Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено слабо и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных отделов конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная обтурация или стеноз крупных артерий, различной степени выраженности развитие коллатеральных сосудов.

Дифференциально-диагностическая таблица симптомов облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

От 20 до 40 лет

От 40 до 70 лет

Длительность анамнеза, течение заболевания

Длительный анамнез, Медленное, волнообразное течение с улучшением и ухудшением. Сезонность обострений.

Сравнительно короткий анамнез. Бывает резкое ухудшение -(острая закупорка сосудов). Отсутствует волнообразность течения и сезонность.

Степень ишемии дистальных отделов

Плохая компенсация, частое развитие гангрены. Резкие трофические изменения кожи, нередко с сине-багровой окраской кожи стоп и голеней. Глубокие трофические изменения ногтей.

Хорошая компенсация. Гангрена возникает реже. Кожа цвета слоновой кости. Трофические изменения ногтей выражены нерезко.

Биохимический анализ крови

С — реактивный белок

Гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и /или гипертриглицеридемия

Признаки атеросклероза сосудов сердца, мозга, почек отсутствуют.

Выражены проявления атеросклероза сосудистых областей (сердце, мозг, почки).

Сохранена на бедренных и часто на подколенных артериях.

Отсутствует на подколенной артерии при окклюзии бедренной артерии. На бедренной -при окклюзии подвздошной.

Перерывы артерий сравнительно редки. Более часто сужение просвета сосудов. Калибр коллатералей приближается к калибру основного артериального ствола. Коллатерали развиты слабо.

Видны перерывы в заполнении сосуда контрастным раствором, дистальные отделы заполняются через коллатерали в обход окклюзии. Наблюдается изъеденность контуров стенок артерий. На обзорном снимке иногда видны кальцинированные атеросклеротические бляшки по ходу артерий. Коллатерали развиты хорошо за счёт глубокой артерии бедра.

Также следует дифференцировать облитерирующий атеросклероз с болезнью Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей (при атеросклерозе чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х анализе крови изменений, характерных для атеросклероза.

Синдром Рейно — ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим атеросклерозом — болеют практически только мужчины). Поражение при синлроме Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и лучевых артериях при синдроме Рейно — сохранена. Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) — системный васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии и височной артерии. Развивается преимущественно у женщин. Характерен длительный субфибрилитет, обильное ночное потоотделение, уплотнение, гиперемия, резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных артерий; гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки, определяемые при пальпации волосистой части головы. Также для болезни Хортона характерна высокая СОЭ (более 50 мм/ч), диспротеинемия, повышение уровня g-глобулинов. Хорошие результаты при лечении глюкокортикоидами, что не характерно для атеросклероза. При болезни Хортона верификация диагноза путем взятия биоптата височной артерии, при атеросклерозе это невозможно. Также коронарный атеросклероз следует дифференцировать с миокардитом, точнее с его болевой формой. Подробный опрос больного позволяют выяснить детали болевого ощущения, которые имеют большое дифференциально-диагностическое значение. Боль при приступе стенокардии носит кратковременный характер (10-15 мин.), иногда приступы следуют друг за другом в виде серии, но между отдельными приступами всегда имеются светлые промежутки. Боль при миокардите отличается длительностью, обычно она держится часами, а иногда сутками.

Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет возраст, наличие приступов стенокардии в анамнезе, наличие субфебрилитета (при миокардите) и результаты клинического анализа крови (признаки воспаления при миокардите); тоны сердца при стенокардии обычно ясные, т.е. громкие и чистые, а при миокардите тоны сердца приблизительно у половины больных становятся глухими вскоре после его начала.

Атеросклероз нижних конечностей – это прогрессирующее заболевание, развивающееся после 40 лет. Боли в ногах начинают беспокоить еще с подросткового возраста. Иногда так проявляется усталость, но чаще всего болевой синдром свидетельствует о серьезной патологии.

Что такое атеросклероз сосудов нижних конечностей

Атеросклероз сосудов ног (по МКБ-10 код 170.2) — хроническая патология, связанная с нарушением обмена липидов. Патогенез: под действием предрасполагающих факторов нарушаются функции печени, большое количество холестерина откладывается на сосудистой стенке, образуются атеросклеротические бляшки.

При атеросклеротическом поражении сужаются сосуды частично или перекрываются полностью. Первый процесс называется стенозом, второе явление — окклюзией. Болезнь развивается в артериях. На разных уровнях происходит перекрытия сосуда, нарушение кровенаполнения органа, снижение доставки кислорода и питательных веществ. Артерии, которые кровоснабжают нижние конечности, отходят от аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий. В результате атеросклероза этих отделов появляется артериальная недостаточность (вследствие уменьшенного кровообращения).

Виды и классификация

Атеросклероз имеет разные классификации. Поражение ног холестериновыми бляшками делится на такие виды:

1. Облитерирующий — патологическое повреждение артерий нижних конечностей, которое происходит в результате окклюзии или стеноза сосудов ног, нарушения гемодинамики, кислородного голодания тканей. Облитерирующий атеросклероз ног требует изменения образа жизни, постоянного наблюдения, правильных методов лечения.
2. Диффузный атеросклероз развивается в результате накопления бляшек в сосудах среднего и крупного калибра. Процесс начинается с аорты, распространяется на подвздошные, бедренные, коленные артерии.
3. Нестенозирующий атеросклеротический процесс возникает, когда сосудистое русло перекрывается меньше, чем на 50%. Симптомы при такой форме выражены незначительно. Нестенозирующий атеросклероз артерий без правильного лечения и своевременного обследования переходит в стенозирующие поражение нижних конечностей.
4. Стенозирующий атеросклероз — заболевание, возникающее при перекрытии просвета артерий на 50% и более. Такая форма протекает с ярковыраженными симптомами, легко диагностируется. На начальных этапах сосуды не стенозируют, потом под влиянием дополнительных факторов, поступлении новой порции жиров полностью сужаются.
5. Сегментарные поражения характеризуются нарушением гемодинамики в определенном секторе (окклюзия поверхностной бедренной артерии).

Артериальная недостаточность ног подразделяется на четыре стадии заболевания:

1. Первая стадия проявляется болевым синдромом после значительной физической нагрузки (бег/ходьба на большие расстояния).
2. Вторая делится на две группы: А и Б. Больные жалуются на болевые ощущения после ходьбы на короткие дистанции (до 1000 метров). IIб — пациент проходит максимум 250 м без боли в ногах.
3. Третья стадия или критическая ишемия ограничивает привычные нагрузки, появляется боль в нижних конечностях на расстоянии до 50 м.
4. Атеросклероз артерий IV стадии характеризуется возникновением трофических язв, некрозов в виде почернения кожных покровов. Гангрена конечностей локализуется в области пальцев, подошв, ступней, голени, бедра. Болезнь опасна тем, что лекарства бессильны, пациент нуждается в стационарном лечении (отделение сосудистой хирургии), операции — ампутации конечности.

Причины и симптомы

Коронаросклероз, атеросклероз мозговых артерий и нижних конечностей возникает в результате общих предрасполагающих факторов, которые напрямую зависят от образа жизни, диеты и физических нагрузок.

Этиология атеросклеротических изменений артерий:

1. Медицина не может повлиять на возраст и пол человека. От этих двух факторов зависит появление заболевания. Мужчины намного чаще болеют атеросклерозом, чем женщины. По статистике, холестериновые бляшки образуются у мужчин на 10 лет раньше. Ученые связывают это с гормональным фоном. Женщин постоянно защищают эстрогены. Они предупреждают старение и нарушение липидного обмена. Когда девушка переходит рубеж климактерического периода, начинаются атеросклеротические изменения магистральных и периферических артерий, вен. Частота возникновения болезни после 50 одинакова у обоих полов.
2. Диагностируют заболевание после 45 лет. Возрастные изменения сосудов (потеря эластичности, повышенное тромбообразование, нарушение реологических свойств крови) отражается на артериальной стенке. Дополнительные провоцирующие факторы усугубляют ситуацию.
3. Наследственная предрасположенность часто выступает главной причиной многих болезней. Если в семьи наблюдается поражение сосудов холестериновыми бляшками у родителей, похожее заболевание следует ожидать у детей. Половая принадлежность, возраст и наследственность играют важную роль в возникновении атеросклероза. Эти факторы называются немодифицированными, некорригирующими, их нельзя предотвратить.
4. Курение и алкоголь — бич современного мира. Большинство женщин и мужчин таким образом снимают стресс, пытаются расслабиться, не думая о последствиях. Никотин сужает просвет сосудов. Если патология уже имеется, дополнительный стеноз только усугубляет положение. Спиртные напитки повышают артериальное давления, аналогично способствуют сужению артерий.
5. Отсутствие минимальной физической активности, сидячая работа способствуют появлению и прогрессированию липидных нарушений, ишемии, патологии обмена веществ. Без расхода энергии происходит накопление большого количества жиров, которые откладываются в интиме (внутренней оболочке) артерий.
6. Эндокринные заболевания занимают не последнее место в причинах атеросклероза. Ожирение, патология щитовидной железы, сахарный диабет создают благоприятную почву для отложения холестерина. Гормоны отвечают за все процессы в организме. Незначительное колебание гормонального уровня отражается на внутренних органах. Метаболический синдром характеризуется высоким содержанием жиров, а сахарный диабет нарушает углеводный, липидный, белковый обмен.
7. Пища с высоким содержанием жиров приводит к нарушению функции печени, неспособности перерабатывать большое количество липидов. Холестериновые бляшки быстро колонизируют новые сосуды.
8. При артериальной гипертензии происходит сужение артерий, нестабильный тонус сосудов. Интима истощается, теряет эластичность. На фоне таких изменений происходит наслоение жиров и тромбоцитов на сосудистые стенки, образуются тромбы с закупоркой артериального просвета.
9. Переохлаждения, травмы нижних конечностей.

Характерные симптомы:

• болевой синдром в области икроножных мышц — основная жалоба, с которой обращаются пациенты к врачу. Стенозированные сосуды под действием физических нагрузок (ходьба, бег) начинают болеть. На начальных этапах больные отмечают зябкость, похолодание стоп. Постепенно присоединяются болевые ощущения, возникающие в состоянии покоя и движения. В запущенных случаях обезболивающие не снимают сильную боль;
• перемежающая хромота — обязательный критерий постановки диагноза. Пациент не может пройти долгое расстояние без отдыха. Он останавливается, чтобы уменьшились боли в ногах. Короткая пауза помогает двигаться дальше до следующего приступа боли;
• синдром трофических расстройств проявляется: бледностью, цианозом, замерзанием ног, нарушением роста волос на них. Отмечается атрофия мышц голеней, бедер. На кожных покровах появляются плохозаживающие язвы. Раневые дефекты могут распространяться по всей площади голени. Стадия декомпенсации характеризуется некрозом (гангреною), проявляется потемневшей кожей с неприятным, гнилостным запахом.

Дифференциальная диагностика атеросклероза ног

Дифференциальный диагноз атеросклероза нижних конечностей проводится со следующими заболеваниями:

• для облитерирующего эндартериита характерны похожие проявления с облитерирующим атеросклерозом, но он поражает людей до 30 лет.
• артериальный тромбоз и тромбоэмболия возникают внезапно, часто после хирургических вмешательств.
• неспецифический аортоартериит (синдром Лериша) — состояние при котором окклюзируют или полностью закупориваются артерии аорто-подвздошного сегмента. Встречается преимущественно у мужчин. Дифференциальной особенностью является триада симптоматики: отсутствие пульсации артерий нижних конечностей, перемежающая хромота, эректильная дисфункция. Последствия синдрома Лериша плачевные: сердечно-сосудистые осложнения, инвалидность, летальный исход.
• диабетическая ангиопатия. Высокий уровень сахара крови приводит к макроангиопатиям, при которых происходит закупорка мелких и крупных сосудов. Больные с сахарным диабетом страдают диабетической стопой, ишемией нижних конечностей.
• геморрагический васкулит проявляется интоксикацией, сыпью, суставными болями.

Меры профилактики

Возникновение атеросклероза на все 100% зависит от стиля жизни. Старайтесь заниматься профилактикой болезней с раннего возраста.

Профилактические мероприятия, предупреждающее развитие атеросклеротического поражения сосудов, включают:

1. Нормализацию массы тела.
2. Диетотерапию (ограничьте употребление жирной пищи, замените жирные углеводы на растительные).
3. Избавьтесь от вредных привычек. Без курения, спиртных напитков прожить можно.
4. Не допускайте переохлаждения нижних конечностей.
5. Своевременно обрабатывайте раны.
6. Занимайтесь умеренными физическими нагрузками (30-минутная прогулка, плавание).
7. Лечите сопутствующие заболевания (артериальную гипертензию, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, патологию щитовидной системы).
8. При появлении первых признаков немедленно обращайтесь к врачу. Он диагностирует болезнь, определит стадию, степень, показания, противопоказания к тому или иному методу лечения.

Атеросклероз формируется на протяжении всей жизни. Избыток жиров в рационе, малоподвижный образ жизни, сердечная патология — главные факторы развития заболевания.

Клинические проявления облитерирующего атеросклероза нижних конечностей могут быть схожи с целым рядом других заболеваний периферических артерий, что обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Методически верификация диагноза проводится на основании сравнения признаков, присущих облитерирующему атеросклерозу и другим заболеваниям периферических артерий по нескольким параметрам (морфологические изменения стенки артерии, патофизиологические характеристики течения болезни, клинические особенности течения заболевания) и др.

Неспецифический аортоартериит (НАА) встречается у лиц в возрасте до 40 лет. При

Рис. 14.14. Болезнь Рейно

НАА наблюдаются пролиферативно-воспалительные изменения всех слоев стенки аорты и ее ветвей с лимфоцитарной инфильтрацией. Наличие плазматических и гигантских клеток, фибринозный отек, некроз адвентиции сосуда, деструкция мышечных и эластических структур стенки артерии в сочетании с гиперплазией интимы обусловливают стенозирование просвета сосуда. Отсюда и первое название болезни – болезнь отсутствия пульса (Такаясу). Наличие таких признаков заболевания является основанием к отрицанию диагноза облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

Облитерирующий эндартериит поражает людей в возрасте до 40 лет. Заболевание сначала поражает мелкие сосуды (артериолы, артерии малого и среднего калибра), распространяясь на более крупные (прогрессирующий тип "снизу-вверх"). Факторами риска развития заболевания являются: переохлаждение, обморожение конечностей, курение, злоупотребление алкогольными напитками, вибрация, перенесенные инфекционные заболевания (сыпной, брюшной тиф и другие). В отличие от атеросклеротического процесса, заболевание характеризуется симметричностью поражения конечностей, хроническим непрерывно прогрессирующим течением.

Облитерирующий тромбонгиит впервые описан Леоном Бюргером 8 1908 г. Заболевание возникает внезапно, протекает остро и быстро приводит к инвалидиэации больного (некроз, гангрена). Отличительным признаком тромбангиита от других форм сосудистой патологии является сочетанное поражение артерий и вен конечностей по типу множественных тромбообразований (с наибольшей вероятностью аллергического генеза).

Болезнь Рейно (болезнь молодых женщин) характеризуется нарушением кровообращения в дистальных отделах конечностей, лица (рис. 14.14). Сначала появляются парестезии, в дальнейшем – онемение, фликтены, язвы и некрозы. Такие процессы развиваются постепенно, чаще всего без явных предвестников болезни. У большинства больных женщин (иногда злостные курильщики, алкоголики) развиваются некротические процессы на кончике носа, ушах, фаланг пальцев, очень редко – на кончике языка.

"Мертвый палец" (болезнь Рейля). Заболевание встречается в молодом возрасте с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола.

У больного внезапно наступает спазм пальцевых артерий и вен, изменяется окраска кожи пальцев (становится мертвенно-бледной), появляется чувство онемения, нарушение функций пальца. Чаще всего поражаются II-IV пальцы кисти. По окончании спазма кровеносных сосудов (через 3-5 мин.) кожа пальца приобретает нормальную окраску и все неприятные ощущения и функциональные нарушения исчезают.

Акроцианоз – болезнь мелких сосудов дистальных отделов конечностей. Появляется мучительная синюшность на кистях и стопах, которая быстро исчезает при поднятии конечности вверх, что отличает акроцианоз от других форм сосудистой патологии. Природа заболевания неизвестна. "Штрихами к портрету" болезни является ряд признаков. Больные акроцианозом страдают повышенной зябкостью. У них быстро нарушается трофика тканей конечностей. Кожа кистей и стоп теряет эластичность, становится легко ранимой, отечной. Нередко на коже возникают трещины, мокнущие язвы, боли. Все это в целом приводит к ограничению трудоспособности больного.

Эритромелалгия (болезнь Митчелла, 1878 г.) характеризуется внезапным появлением острого приступа сильных, жгучих или колющих болей, чувством жара в дистальных отделах одной из конечностей. Чаще поражается кисть, реже – стопа. Кожа на ладонной кисти или подошвенной поверхности стопы диффузно краснеет в виде пятен. Нередко пятна сливаются, вокруг них кожа покрывается потом, становится болезненной, напряженной, горячей. Подобные изменения могут наблюдаться в других частях тела – на ушных раковинах, кончике носа. Во время приступа температура тела повышается до 40 °С. На месте покраснения могут образовываться пузырьки, наполненные серозной жидкостью. Природа заболевания неизвестна.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с острыми инфекционными поражениями кожи, подкожной клетчатки (рожистое воспаление, флегмона). Лечение – консервативное (гормоны, витамины, спазмолитические препараты), реже – хирургическое (симпатэктомия).

Синдром грудного выхода (верхней аппертуры) характеризуется окклюзией подключичной артерии вследствие ее травматического повреждения дополнительным шейным ребром, мышцами шеи, аномально расположенными поперечными отростками шейных позвонков (рис. 14.15). При данной патологии происходит "сбрасывание" артериальной крови в верхние конечности из позвоночных артерий (от 50 мл до 150 мл крови в час), что определяется в клинике как синдром обкрадывания головного мозга; в некоторых случаях на первый план выступает нарушение мозгового кровообращения.

Синдром облитерации подколенной артерии травматического генеза описан в 1878 г. Стюартом. Им впервые был установлен феномен облитерации подколенной артерии при варианте ее высокого деления (на переднюю и заднюю берцовые) и травматизации ее ножками икроножной мышцы. В таких случаях в стенке артерии развивается продуктивное воспаление, которое приводит к сужению про-

Рис. 14.15. Подключичное "обкрадывание", вызванное окклюзией подключичной артерии:

1 – позвоночная артерия; 2 – подключичная артерия

света артерии и полному закрытию ее просвета со всеми вытекающими последствиями (некроз, гангрена).

Острый посттравматический спазм магистральной артерии встречается при переломе, тупой травме конечности. Характеризуется бледностью кожных покровов, снижением местной температуры, разлитой болью в конечности, снижением тактильной чувствительности (но не более). Через 20-30 мин. спазм артерии проходит, кровоток восстанавливается, как правило, без последствий.

Посттравматические артериовенозные фистулы, пульсирующая гематома редко протекают с признаками недостаточного артериального кровотока в тканях. Обычно клинические признаки имеют локальный характер в виде наличия эластического образования (после травмы) в проекции сосудистого пучка, периодических кровотечений из раны в области травмы, местного повышения температуры кожи, наличия видимой пульсации образования, систолического шума над ним при аускультации.

Очень редко причиной боли в конечности может быть сосудистое новообразование.

Болезнь Барре – Массона характеризуется образованием сосудистых гломусов под под- ногтевой пластинкой большого пальца стопы (чаще всего, но не обязательно). Клинически проявляется сильной болью в пальце, которая не устраняется консервативными методами. Прекратить страдание больного может только операция.