Гемодиализ и перитонеальный диализ
Диализ
Диализ – это процесс очищения крови, основанный на прохождении частиц определенного размера через полупроницаемую мембрану, которое происходит за счет разницы концентраций растворенного вещества в крови и в диализирующем (очищающем) растворе.
При перитонеальном диализе роль полупроницаемой мембраны выполняет брюшина – оболочка, выстилающая изнутри брюшную полость человека.
При гемодиализе очищение крови происходит с помощью искусственной полупроницаемой мембраны, которая находится в диализаторе, устройстве, необходимом для проведения процедуры гемодиализа.
Перитонеальный диализ и гемодиализ обладают рядом отличий: каждый их них имеет свои преимущества, а также особенности, на которые необходимо обратить внимание при выборе метода лечения.
Необходимо помнить, что все пациенты различаются по возрасту, общему состоянию здоровья, наличию тех или иных заболеваний и образу жизни. Вы можете обсудить с вашим лечащим врачом вопросы, касающиеся вашего образа жизни, состояния здоровья при выборе того или иного метода лечения. Ниже представлена короткая сравнительная таблица для различных видов диализа.
Снова Густаво отправляется в лес, он художник и собирается работать. Даже там, у него нормальная жизнь. Только, когда он говорит о том, как он использовал собственный автомобиль, чтобы ‘почистить’ почки, открывается, что это несколько неординарный случай.
Он — один из тысяч испанцев, которые выбрали перитонеальный диализ, ожидая пересадку почки; этот метод, в отличие от гемодиализа, позволяет почечным пациентам вести более или менее нормальную жизнь, без необходимости приезжать в клинику каждый день.
Но их по-прежнему немного. Согласно данным испанских специалистов по диализу, 44.000 почечных больных, которые получают лечение в Испании, только 6 % из их числа (2.400 человек) делают это в домашних условиях.
И это несмотря на то, что более широкое использование метода предполагает серьёзную экономию в системе здравоохранения страны. Почему же, если для пациента он является более выгодным и удобным: почему предпочитается гемодиализ в клинике?
Густаво повезло. Он относится к 20 % почечных больных, которых включили в списки ожидания, на трансплантацию новой почки. Ожидая вызов, они должны подвергаться диализу; равно как и 80 % оставшихся, которые не смогут получить донорскую почку. Они могут выбирать из двух технологий: традиционного гемодиализа, который требует присутствия в течение четырёх или пяти часов в больнице, для процедуры (практически 3 раза в неделю), или домашнего диализа: с ‘ручной’ техникой или с аппаратом, который ‘работает’ ночью пока пациенты спят, в домашних условиях.
Этот испанец ни секунды не сомневался, делая свой выбор, «Сначала я немного боялся, но очень воодушевился, когда узнал, что альтернативой было бы проводить пять часов в больнице еженедельно». Сегодня он отмечает свой первый месяц с пересаженной почкой, но в течение трех с половиной лет, когда он не обходился без диализа, и его пластиковые пакеты для перитонеального лечения, превратились в еще один инструмент внутри его рабочего грузовичка.
«В брюшной полости носишь трубку, в виде шланга, который торчит из кожи», объясняет он образно. Такой катетер размещается посредством простой амбулаторной операции под местной анестезией, это вход диализной жидкости в брюшную полость, оболочка (мезотелий брюшины прим.пер), которая покрывает все наши внутренние органы, и через которую происходит обмен чистого раствора и отходов, образующийся барьер называют перитонеальной мембраной. Как он сам объясняет: «Представь себе пара пластиковых пакетов. Один наполненный диализным раствором, вешаешь над собой для того, чтобы жидкость спускалась к катетеру; другой, пустой, размещаешь на полу, и в который выходит то, что почки не могут фильтровать».
Он рассказывает так, словно это было самым обычным делом; объясняя в настоящем времени то, что было для него рутиной в течение всего этого времени. «Сначала нужно вымыть хорошо руки с дезинфицирующим ‘спреем’, потому что гигиена, это основная возможность, избежать инфекции. Потом присоединяется нижний, пустой пакет и кладётся на пол. Когда он наполнится, открываешь верхний и начинает поступать чистый раствор». Эта жидкость пребывает внутри брюшной полости шесть часов, до тех пор, пока она не поглотит все отходы из капилляров и затем вновь удаляется. Процесс длится 20 минут и осуществляется три раза в день.
По данным испанских нефрологов, в Испании распространённость перитонеального диализа наименьшая по относительно остальной Европе. Здесь, едва 6 %-10 % почечных пациентов выбирают эту систему (хотя до 35 % были бы потенциальными кандидатами) в то же время в северных странах Европы и Канаде почти 40 %. «В Мексике, процентное содержание поднимается до 80 %, из-за экономической стороны вопроса, процедура оказывается более дешевой, чем гемодиализ.
Побудить её использование могло бы возможная экономия средств Национальной Системы Здравоохранения. Конкретно 500 миллионов евро, на следующих 15 лет, согласно данным группы экономической оценки испанских специалистов по диализу.
Если она дешевая и удобная: почему не используется шире? «Она продолжает быть малоизвестной широкой публике», допускает Франсиско Коронэль, доктор нефрологической службы клинической больницы Мадрида. «Многие пациенты не спрашивают, потому что они о ней не знают. Действительно, что не всякая больница, даже здесь в Мадриде, это предлагает». Другое из возможных объяснений, которое рассматривается в документе уже упомянутой группы, состоит в том, что почти 50 % людей, которые первично обращаются к диализу, делают это в экстренной манере; что также способствует выбору «госпитального» гемодиализа.
Как объясняет Санчес Томеро, почти любой почечный пациент — кандидат на перитонеальный диализ; хотя есть некоторые противопоказания. Например, те, кто подвергался операции на брюшной полости, у кого есть проблемы в брюшной стенке (что могло бы, например, вызывать утечку жидкости), страдающие ожирением. Людям же с ограниченной двигательной активностью, также лучше подходит гемодиализ.
«Поэтому, как перитонеальный диализ, так и аппаратный диализ, идеальны для молодых людей, которые могут подвергаться процедуре, пока спят в собственном доме, а затем идти на работу», добавляет этот специалист центра, в котором процент таких пациентов превышает национальный средний показатель почти на 30-35 %.
Густаво так же прошёл через этот центр, и он доволен опытом, хотя допускает, что его случай был не совсем характерным. «Это вопрос внедрения всего «этого», в твою жизнь», он улыбается, когда вспоминает, что когда то он выходил гулять, заезжал в бар к другу для диализа в его офисе. «Друг даже забил гвоздь в стену для того, чтобы я мог вешать пакет». Среди мест, где ему довелось «доставать» его «пакеты», выделяются его собственный грузовичок, комиссариат, зал аэропорта и даже в лесу. «Люди очень сочувствовали», вспоминает он.
Доктор Коронель объясняет, что не говорится то, что одна методика лучше другой, а чтобы каждый пациент имел право выбирать: «Нужно объяснять два способа, для того, чтобы человек, выбирал осмысленно», объясняет он в маленькой комнатке, где осуществляется обучение в этом центре. «Кто-то боится перитонеального диализа и предпочитает гемодиализ, хотя это предполагает приходить в больницу почти каждый день. Для стариков, предпочтительно не выходить из дома и они выбирают диализ; в то время как в других случаях, ходить на гемодиализ, это может быть единственный способ выйти из изоляции, в которой они живут. Дело выбора».
Матиас, например, проводит два с половиной года приезжая в клиническую больницу Мадрида. Он говорит, что здесь он чувствует себя хорошо благодаря медперсоналу, и ему неважно, что приходиться приезжать три дня в неделю и быть «на приколе» четыре часа по утрам. Алонсо, 38 лет, страдает почечной недостаточностью с 13 лет. Сейчас он приходит на гемодиализ, но также у него был аппарат дома. Хотя он живет в 60 километрах Мадрида, он предпочитает приезжать в больницу в машине скорой помощи пять раз в неделю.
Необходимо объяснять все возможности методов, пациенту для того, чтобы этот смог выбирать тот, который лучше приспосабливается к его стилю жизни. Кроме того, как добавляет доктор Санчес Томеро, «мы располагаем достаточной инфраструктурой, чтобы учить пациентов, как делать перитонеальный диализ; во многих испанских больницах не достаточно квалифицированного медицинского персонала для этого». Это проблема традиции и культуры. А также отсутствия информации у пациентов. Согласно опросу Ассоциации Пациентов Борьбы Против Почечных заболеваний (ALCER), с данными 2007г, более 65 % больных знает хорошо или очень хорошо о гемодиализе. Но только 20 % хорошо осведомлены о домашнем диализе.
В центры, которые приготовлены для того, чтобы ‘тренировать’ пациентов, они приезжают на три или четыре дня, чтобы учиться делать замену жидкостей в максимальных условиях гигиены. «Многие сначала очень боялись, но затем всё оказывается настолько просто, что могут научиться люди любого возраста», заявляют оба специалиста.
Кроме того, состав жидкости, которой делают инъекцию в брюшину, намного улучшился в последнее время, что позволяет, пациенту подвергаться этой технике в течение нескольких лет без осложнений.
Каждый год почти у 6.000 новых пациентов прогрессирует почечная недостаточность до так называемой терминальной фазы, когда необходима трансплантация почек или постоянный гемодиализ, почки уже не способны работать в полной мере.
В Испании в настоящее время 45.000 человек в такой ситуации, у почти половины, из которых донорские почки.
Больные в ожидании пересадки разделяются неравно между гемодиализом (46 %) и перитонеальным диализом (6 %); несмотря на то, что стоимость последнего на 44 % дешевле.
Вот уже семь лет как семнадцатилетнему жителю острова Майорка лет поставили диагноз, конечная стадия почечной недостаточности. С тех пор, жизнь Рафаэль Риера связанная как с диализом так и мотоциклами. Его мечта: участвовать в Чемпионате Испании по мотоциклетному спорту (в классе 125 куб.см), несмотря на то, у него недостаточность обеих почек.
Почти с семи лет, его жизнь проходит мотоциклом и самолетом, который переносит его из Майорки в Мадрид, чтобы попасть к специалисту. Обследования врачей, которые происходят между поездками по Испании, как участника соревнований. 
«Психологически, это то, что дает ему силы и мотивацию», говорит его отец, также Рафаэль, как и он. «Когда он садится на мотоцикл, он выглядит как все, забывая таблетки», уверяет отец.
По ночам, аппарат делает очистку почек, в течение 9-10 часов фильтруя его кровь. Хорошо если это происходит в его доме или в гостинице, там, где приходится соревноваться. «Иначе, придётся дважды в неделю ходить в больницу. Но это позволяет мне день иметь свободным», говорит парень во время одного из его пребываний в больнице из-за осложнения артериального давления.
Его мать, Барбара, сама изучила внутренности машины, которую сама соединяет по ночам. «Это очень просто. Сейчас, когда сын гуляет с друзьями, я оставляю её ему приготовленной, чтобы подсоединить его, когда он придет за пять минут», объясняет она, превратившись в эксперта, способного продезинфицировать руки за две минуты.
«Мотоцикл и болезнь всегда шли рядом, но недуг не запретил нам колесить по всей Испании», говорит Рафаэль- отец. Пока юноша восстанавливается после последнего мотоприключения в больнице, отец и сын готовятся к следующему.
Перитонеальный диализ — это процедура, направленная на процесс очищения организма от продуктов обмена: различных токсинов, шлаков и вредных веществ.
Ее проводят при наличии показаний, с помощью специального раствора и катетера, который вставляют непосредственно в брюшную полость.
Чтобы как можно скорее очистить организм от нефротических ядов и проводят срочный или острый перитонеальный диализ.
Общая информация
Перитонеальный диализ – это разновидность гемодиализа, процедура позволяет очистить организм от продуктов распада. Проводится только при наличии показаний и имеет следующие виды:
- острый перитонеальный диализ;
- хронический.
Если говорить об остром, то его проводят только тем пациентам, у которых номинально нет проблем с почками. А состояние возникло на фоне сильной интоксикации.
Процедуру делают 1–2 раза, после чего катетер убирают и назначают медикаментозную терапию, помогающую организму полностью восстановиться.
Если фильтрационная функция почек нарушена на постоянной основе, то проведение перитонеального диализа поможет человеку вести нормальный образ жизни, работать, учиться или даже путешествовать.
Классификация процесса
Перитонеальный диализ может быть различным, один проводят с помощью аппарата, другой— используя только катетер и 2 стерильные емкости (пакеты).
Общепринятая классификация процедур:
АПД— проводится в ночное время и требует подключения больного к аппарату. Процедура весьма удобна для пациента, поскольку по продолжительности занимает 6–8 часов, но в этот период человек находится в состоянии сна. Диализ не мешает спать, последнюю порцию раствора вводят в утренние часы.- ПАПД – эта процедура не требует подключения к аппарату, необходимо только 2 стерильных пакета. В одном из них будет находиться чистый раствор, в другом жидкость, прошедшая через брюшную полость, содержащая токсины и вредные вещества. Процедуру проводят 3–5 раз в день, она требует определенных временных затрат.
- НЦПД— проводится с использованием аппарата, но пациент подключен к нему не всю ночь. Требуется всего от 3 до 6 ночных циклов обмена. Но тяжелое оборудование приводит к определенным двигательным ограничениям.
- ИПД – особенно полезен для тех больных, что страдают от острой почечной недостаточности. В течение 10–15 минут человеку вводят в брюшную полость 2 литра раствора. Оставляют примерно на 30 минут, потом выводят через катетер в течение 15 минут. Может проводиться с использованием аппарата и без него.
Многое зависит от состояния пациента и причины возникновения патологических изменений в работе почек.
Показания к проведению
Перитонеальный диализ имеет ряд показаний к проведению. В большинстве случаев, это заболевания, приведшие к развитию острой или хронической почечной недостаточности.
Итак, в каких случаях назначают ПД:
Хроническая почечная недостаточность, находящаяся на термальной стадии развития (при наличии сильной отечности).- Нарушения в работе почек (снижение их фильтрационных функций).
- Острый интоксикационный процесс (отравление нефротическими ядами).
- Острые нарушения в работе органов выделительной системы.
- Увеличение уровня калия и магния в плазме крови.
Чаще всего процедуру проводят следующим категориями граждан:
- маленькими детям;
- пациентам с наличием диабетической ангиопатии;
- а также всем больным, у которых нет возможности создать адекватный доступ к сосудистой системе.
Перитонеальный диализ выбирают и те больные, которые не жалеют зависеть от аппарата гемодиализа.
Противопоказания к использованию
Подключение к катетеру через брюшную полость имеет и ряд противопоказаний. К таковым можно отнести:
- спаечный процесс, затронувший область брюшины;
- различные травмы передней стенки живота;
- увеличение в размерах органов брюшной полости;
- расстройства психики (в виду имеются заболевания психического характера);
- наличие дренажей в области брюшины;
- кожные заболевания инфекционного или иного характера;
- анорексия или сильное истощение.
Не рекомендуется проводить ПД следующим категориям лиц:
- людям с заболеваниями сердца и сосудов (сердечная недостаточность);
- пациентам с низким уровнем артериального давления крови;
- людям с заболеваниями системы кроветворения (нарушение свертываемости);
- пациентам с психическими расстройствами различной этиологии (в силу неадекватной реакции).
Решение о том, каким методом будет проводиться диализ, зависит от множества факторов. Если нет противопоказаний, то повлиять на решение может и сам пациент.
Как проходит процедура?
Перитонеальный диализ проходит в несколько этапов и требует предварительной подготовки. Начинают все с введения катетера в область брюшной полости.
Как ставят катетер, подробное описание:
- процедура проводится под местной или общей анестезией;
- врач обрабатывает область введения катетера антисептиком;
- потом проводит его установку.
Катетер представляет собой гибкую трубку, диаметром с карандаш. Боятся, что катетер выпадет не стоит, он фиксируется надежно, а с течением времени обрастает соединительной тканью.
Перед началом процедуры, стоит провести предварительную подготовку:
- тщательно вымыть руки с мылом;
- снять все украшения (на руках и пальцах);
- подготовить стерильный пакет с раствором;
- 2 зажима синего цвета и марлевый шарик;
- обработать рабочую поверхность и руки антисептиком;
- закрыть все окна и двери, надеть марлевую маску.
Когда подготовка к проведению диализа будет завершена можно приступать непосредственно к самой процедуре:
- раствор нужно подогреть до температуры 36–37 градусов;
- соблюсти все гигиенические меры (обработать магистраль пакета и руки антисептиком);
- затем ввести жидкость интраперитонеально через катетер.
Время на протяжении, которого будут вводить раствор, варьируется в пределах от 5 до 20 минут. Дозировка определяется врачом в индивидуальном порядке. Она напрямую зависит от веса пациента и его состояния.
Дозировку увеличивают только при наличии избыточной массы тела или чрезмерной устойчивости организма к раствору.
Раствор для ПД
Это специальная, стирольная жидкость, которая помогает организму избавиться от продуктов распада. Ее вводят с помощью катетера и через некоторое время выводят.
За время нахождения в организме человека раствор будет выполнять функцию фильтра.
Пакет с раствором должен быть герметичным, перед проведением процедуры стоит проверить его срок годности.
По составу раствор максимально приближен к электролитному составу плазмы.
Что обусловливает миграцию ионов азота из плазмы в жидкость, находящуюся в брюшной полости, это позволяет очистить организм от продуктов распада.
Осложнения и последствия
Поскольку процедура проводится с введением катетера в брюшную полость, она может привести к развитию осложнений начиная от инфицирования области катетеризации и заканчивая развитием тяжелых заболеваний.
Отечность
Перитонеальный диализ проводят при наличии сильной отечности, отеки будут спадать постепенно. Но если они сохраняются на протяжении длительного периода времени, то велика вероятность развития:
При введении катетера может на протяжении нескольких дней наблюдаться незначительная отечность в области его постановки. Но она проходит самостоятельно и требует проведения регулярных гигиенических процедур.
Если отечность в области брюшины не спадает, присоединились к этому явлению и другие патологические признаки, то велика вероятность развития перитонита.
Типичные симптомы развития перитонита:
- боль в области брюшины;
- покраснение тканей;
- тошнота, рвота, значительное снижение аппетита.
При появлении подобных признаков стоит обратиться к врачу и провести ряд дополнительных диагностических процедур.
Другие проблемы
Наиболее частым осложнением, которое возникает при ПД, считают инфицирование области введения катетера. В таком случае у больных наблюдается следующая симптоматика:
- боль в области введения катетера;
- покраснение кожных покровов;
- появление корочек в области выхода катетера.
Другие возможные осложнения связаны с нарушением поступления раствора в брюшную полость или нарушением его выхода. Исправить ситуацию поможет промывка катетера или его замена.
Процедура в домашних условиях: возможна или нет?
Номинально перитонеальный диализ возможно проводить в домашних условиях. Но перед его проведением пациента необходимо обучить.
Обучение занимает несколько дней (достаточно пару раз показать человеку, как обращаться с аппаратом, чтобы он мог выполнять все необходимые манипуляции самостоятельно).
Если речь идет не об аппаратном проведении диализа, то больному необходимо наличие:
- штатива для поддержки пакета с раствором;
- 2 пакета с жидкостью, один для ее ввода, другой для вывода.
Проведение процедуры в домашних условиях позволит человеку не обращаться к специалисту ежедневно, но при необходимости можно посещать Диализный Центр.
Прогноз
Напрямую зависит от состояния пациента и причины возникновения нарушения в работе органов выделительной системы. Если причиной нарушения работы почек стала интоксикация нефротическими ядами, то прогноз можно считать благоприятным.
Поскольку проведение диализа позволяет полностью компенсировать состояние, очистить организм от токсичных веществ.
В отношении пациентов, которые на постоянной основе прибегают к помощи ПД, то их выживаемость зависит от того, насколько удается проводимыми манипуляциями компенсировать состояние больного.
Может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, в зависимости от состояния пациента. Помогает компенсировать возникшую почечную недостаточность, справиться с отечностью и избежать тяжёлых осложнений.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
