Гнойные осложнения острого панкреатита

Содержание

• 1 Классификация осложнений
  • 1.1 Гнойные
  • 1.2 Ранние
  • 1.3 Поздние
  • 1.4 Постнекротические
• 2 Причины
• 3 Симптомы
• 4 Диагностика
• 5 Осложнения острого панкреатита
• 6 Осложнения хронического панкреатита
• 7 Прогноз заболевания при развитии различных осложнений
• 8 Профилактика осложнений
• 9 Комментарии
• 10 29. Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.

Деструктивные осложнения острого панкреатита являются частой причиной летальных исходов при асептическом (неинфекционном) воспалении поджелудочной железы. Несмотря на достижения в области консервативного и оперативного лечения заболевания, показатели смертности в случае развития патологических гнойно-септических процессов в самой железе, окружающих ее органах и тканях все еще пугающе высоки.

Классификация осложнений

Острый панкреатит характеризуется фазовым течением и многообразием видов осложнений — патологических изменений в тканях поджелудочной железы и близлежащих органов.

Гнойные

Гнойные осложнения панкреатита развиваются вследствие агрессивного действия на ткани поджелудочной железы и соседних органов панкреатического сока, крови и лимфы, а также присоединения к воспалительному процессу вторичной инфекции.

Гнойно-септические осложнения воспаления поджелудочной железы:

• ферментативный разлитой перитонит (обширное воспаление серозных оболочек брюшины и брюшных органов);
• абсцессы (изолированные гнойные полости) стенок брюшной полости, брюшины и двухслойной ткани, покрывающей органы брюшной полости;
• абсцессы соединительнотканной капсулы поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и сальниковой сумки;
• забрюшинная флегмона (воспаление забрюшинной клетчатки);
• гнойный паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки);
• абсцессы печени;
• гнойный медиастенит (воспаление средостения);
• абсцедирующая пневмония (абсцесс легкого);
• реактивный гнойный плеврит (воспаление оболочки легкого);
• фибринозный перикардит (воспаление наружной оболочки сердца);
• сепсис (заражение крови).

Ранние

Ранние осложнения острого панкреатита могут развиться на первых этапах поражения поджелудочной железы, чем сильно осложняют течение болезни.

К ним относятся следующие патологии:

• шок;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• спазм бронхиальной мускулатуры и кровеносных сосудов легких;
• острую печеночную и почечную недостаточность;
• сердечно-сосудистую недостаточность;
• отек головного мозга;
• тромбоз предлежащих сосудов и вен;
• парез (паралич мускулатуры) кишечника;
• интоксикационные психозы.

Поздние

К поздним осложнениям острого панкреатита относят все виды гнойно-септических поражений, связанных с панкреонекрозом железы, а также:

• кисты;
• свищи;
• внутренние полостные и наружные кровотечения;
• сдавливание общего желчного протока, выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки;
• механическую желтуху;
• множественные поражения нервов (полиневрит) вследствие длительной интоксикации организма.

Постнекротические

Постнекротические осложнения острого воспаления поджелудочной железы:

• локальные и обширные гнойно-некротические поражения органов и систем человека;
• острые жидкостные скопления в брюшной полости;
• ложные кисты больших размеров;
• полиорганная недостаточность (нарушение функций нескольких органов и систем одновременно).

Причины

Неправильную работу поджелудочной железы, излишнее производство ферментов, затруднение оттока панкреатического сока и развитие осложнений вызывают:

• инфекции;
• заболевания кишки прямой, тонкой или двенадцатиперстной;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• неполноценное питание;
• нервно-психические перегрузки;
• глистные инвазии.

Обратный ток желчи и пищеварительных соков при осложнениях острого панкреатита, а также повышенное давление ферментативной жидкости приводят к изменениям в протоковой системе поджелудочной железы, инфильтрации (просачиванию) панкреатического секрета в клетки органа и их самоперевариванию. Этот процесс относится к трупным изменениям в органе.

Ферменты, попадая в большом количестве в кровоток, вызывают сужение просвета сосудов, повреждение их стенок и разрывы капилляров. Это провоцирует спазм артерий, образование тромбов, кровоизлияния, отек и некроз (отмирание) тканей поджелудочной железы.

Деструктивные гнойные осложнения провоцируются деятельностью стафилококков, стрептококков, грибков, кишечной инфекции (кишечной палочки) и другой патогенной микрофлоры, обитающей в желудочно-кишечном тракте и кровеносной системе человека.

Симптомы

Острый панкреатит и его осложнения характеризуются рядом признаков, указывающих на заболевание.

Симптомы развития деструктивных изменений в поджелудочной железе:

• интенсивная боль опоясывающего характера в эпигастральной области;
• тошнота;
• многократная рвота без облегчения;
• тахикардия, боль за грудиной;
• повышение артериального давления;
• сухость слизистых оболочек;
• желтушность кожных покровов и белочной оболочки глаз (токсический гепатит);
• гиперемия лица (покраснение, вызванное переполнением сосудов кровью);
• цианоз (синюшная окраска) кожи живота и туловища;
• вздутие живота;
• одышка;
• лихорадка;
• потеря сознания.

В клиническом анализе крови отмечается изменения клеточного состава — аномально низкое количество лимфоцитов, лейкоцитоз.

Норма у женщин и мужчин:

• лимфоциты — 1,2 — 3,0х10*9/л;
• лейкоциты — 4,0 — 9,0х10*9/л.

При панкреатическом синдроме наблюдаются нарушения психики — это депрессия, страх, возбуждение, заторможенность.

Диагностика

Алгоритм диагностики осложнений острого панкреатита включает в себя сбор анамнеза и оценку клинической картины заболевания, установление факта перенесенного приступа, подтверждение диагноза, выявление признаков патологических изменений при помощи неинвазивных и малоинвазивных методов исследований.

Следующие исследования назначаются при стандартном обследовании в случае осложнения острого панкреатита:

• общий клинический и биохимический анализы крови;
• анализ мочи;
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;

Уточняющие методы исследований, проводимые при недостаточной информативности протокольного комплекса:

• лапароскопия;
• обзорная рентгенография брюшной полости;
• гастроскопия (ЭГДС);
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• рентгенография желудка;
• цистография с рентгенографией желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ранние осложнения при остром панкреатите обусловлены массивным вбросом в кровяное русло избытка ферментов и продуктов тканевого распада поджелудочной железы. Поздние осложнения развиваются обычно на второй-третьей неделе от начала заболевания и носят, как правило, инфекционный характер.

Хронический панкреатит, протекая длительно, с периодическим усилением или ослаблением активности, оказывает влияние на другие органы и системы. Поэтому его осложнениями чаще становятся поражения печени и желчевыводящих путей, системы воротной вены с развитием асцита, морфо-гистологические изменения самой ткани железы (фиброз, кисты, рак), а также осложнения гнойно-воспалительного характера, обусловленные нарушениями локального иммунитета и хроническими воспалительными изменениями в железе.

Осложнения острого панкреатита

Ранние осложнения острого панкреатита связаны чаще всего с попаданием в кровь большого количества ферментов и продуктов распада ткани поджелудочной железы при такой форме, как панкреонекроз. Но на первом месте стоит, конечно, шок, причиной которого служит болевой синдром и интоксикация. Возможно также развитие ферментативного разлитого перитонита, который носит асептический характер, но является очень грозным осложнением: избыток ферментов, произведенных поджелудочной железой, агрессивно воздействует на брюшину.

На фоне интоксикации, сопровождающей острый панкреатит, может развиться острая почечно-печеночная недостаточность. Возможно также изъязвление слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта, развитие желтухи, токсической пневмонии и отека легких, психозов токсического генеза.

Поздние осложнения возникают после периода относительной стабилизации состояния пациента, примерно через 2-3 недели от начала заболевания. Большинство из них носят гнойно-воспалительный характер. В запущенных случаях возможен сепсис. Развитие поздних осложнений удлиняет сроки пребывания пациента в стационаре и значительно ухудшает прогноз заболевания. К гнойным осложнениям относят:

1. Гнойный панкреатит и парапанкреатит;
2. Флегмону забрюшинной клетчатки;
3. Абсцесс брюшной полости;
4. Гнойное расплавление ткани поджелудочной железы с формированием свищей;
5. Сепсис.

К другим поздним осложнениям острого панкреатита относят:

• Пилефлебит – воспаление воротной вены;
• Кисты, возникающие вследствие закупорки протоков железы и способные достигать значительных размеров. Кисты опасны возможностью разрыва и попадания содержимого в брюшную полость, а это уже другое грозное осложнение – перитонит;
• Аррозивные кровотечения – состояния, когда стенка сосуда разъедается протеолитическими ферментами в очаге воспаления, что при остром панкреатите как раз имеет место.

Осложнения хронического панкреатита

Осложнениями хронического панкреатита чаще всего бывают поражения органов, по своим функциям связанным с работой поджелудочной железы. Обычно это поражения печени и желчевыводящих путей: реактивный гепатит, холестаз с желтухой либо без нее, воспалительные заболевания желчных протоков — гнойные холангиты, холециститы. Из-за близости к диафрагме и плевральной полости нередки такие осложнения, как реактивный выпотной плеврит и пневмония.

Очень часто осложнением хронического панкреатита бывает появление кист и псевдокист. Связано это с тем, что хроническое воспаление сильно затрудняет отток панкреатического сока по протокам внутри железы. Кисты бывают истинные и ложные. Псевдокисты встречаются намного чаще, примерно в 80% всех случаев.

Доказана причинно-следственная связь между хроническим панкреатитом и развитием рака поджелудочной железы. По данным многолетних наблюдений, у пациентов, которые свыше 20 лет страдают хроническим панкреатитом, частота возникновения рака поджелудочной железы составляет от 4 до 8%, что превышает показатель в общей популяции в 15 раз.

Несмотря на распространенное мнение, сахарный диабет является не самым частым осложнением хронического панкреатита, однако эта вероятность значительно возрастает, если панкреатит имеет алкогольную природу. Риск развития сахарного диабета на каждый год течения хронического панкреатита составляет примерно 3-3,5%.

Осложнения со стороны пищевода и желудка также относят к нечастым, это, как правило эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищеварительного канала. На этом фоне может присоединиться хроническая железодефицитная анемия – из-за регулярной кровопотери в микродозах и из-за нарушения всасывания железа воспаленной слизистой оболочкой. Кроме того, примерно через 10 лет от начала заболевания у части больных развивается гастроэзофагально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Хронический панкреатит может приводить к развитию портальной гипертензии и, как следствие, накоплению выпота в брюшной полости (асциту). Портальная гипертензия, в свою очередь, часто провоцирует варикозное расширение вен пищевода и развитие синдрома Мэллори-Вейса, проявляющегося массивными пищеводными кровотечениями. Как следствие, у пациентов возникает острая постгеморрагическая анемия.

Хроническая дуоденальная непроходимость – редкое осложнение, которое носит функциональный характер. Возникает из-за патологических импульсов, поступающих к мышцам, регулирующим просвет 12-ти перстной кишки из очага воспаления (поджелудочной железы)

Прогноз заболевания при развитии различных осложнений

Острый панкреатит – болезнь с достаточно высокой смертностью. Она может достигать 7-15%, а такая его форма, как панкреонекроз – до 70%. Основной причиной смертности при этом заболевании являются гнойно-септические осложнения, которые сопровождаются полиорганной недостаточностью и сильной интоксикацией.

Существенное влияние на течение и прогноз заболевания оказывает такой фактор, как прием алкоголя. При полном отказе от спиртного 10-летняя выживаемость наблюдается более чем у 80% больных. Если пациент продолжает пить, этот показатель уменьшается вдвое.

Инвалидизация при хроническом панкреатите достигает в среднем 15% от общего числа больных.

Профилактика осложнений

При остром панкреатите проводится борьба с болью и интоксикацией. При панкреонекрозе, помимо этого, обязательно назначаются антибиотики широкого спектра действия.

В дальнейшем пациент должен строго придерживаться рекомендованной диеты и режима питания, отказаться от приема алкоголя и курения, соблюдать все рекомендации своего лечащего врача, своевременно лечить сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. Помогает избежать обострений и осложнений и регулярное санаторно-курортное лечение.

Лечу больных с 1988 года. В том числе, и с панкреатитами. Рассказываю о болезни, ее симптомах, методах диагностики и лечения, профилактики, диете и режиме.

Комментарии

Чтобы иметь возможность оставлять комментарии, пожалуйста, зарегистрируйтесь или войдите на сайт.

Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.

Фазы течения острого панкреатита

1-ая фаза – ферментативная — первые пять суток, происходит формирование панкреонекроза, развитие эндотоксикоза. У некоторых развивается полиорганная недостаточность и эндотоксиновый шок.

Выделяют две клинические формы:

а — Тяжёлый панкреатит. Морфологическим субстратом является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный).

б — Нетяжёлый панкреатит. Панкреонекроз либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз до 1 см).

2-ая фаза – реактивная — развивается на 2-ой неделе, характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза. Клинической формой этой фазы является парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит). Клиника — длительный болевой синдром, повышенная температура (37,5-38), пальпируемый в верхних отделах брюшной полости болезненный инфильтрат, явления гастродуоденальной динамической непроходимости.

3-я фаза — расплавление и секвестрации — начинается с 3-ей недели, может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток. Возможно два варианта течения:

а — Асептические расплавление и секвестрация – это стерильный панкреонекроз. Характеризуется образованием постнекротических кист и свищей.

б — Септические расплавление и секвестрация – это инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клиника — гектическая температура тела, озноб, артериальная гипотензия и полиорганные нарушения.

Клинической формой данной фазы являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис).

Панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки) — появляются гектическая лихорадка, озноб, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению.

Псевдокиста характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастрии, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объёмного пальпируемого округлого плотноэластического образования.

Исходы острого панкреатита — псевдокисты, панкреатические свищи, хронический панкреатит, сахарный диабет и дислипопротеидемия. При полном устранении билиарной или алиментарной причины, функции органа полностью восстанавливаются

29. Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.

Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.

Лечение в ферментативную фазу:

Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

1) голод (не менее 2-4 суток)

2) зондирование и аспирация желудочного содержимого

3) местная гипотермия (холод на живот)

4) анальгетики ненаркотические (Анальгин внутримышечно или внутривенно по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг внутривенно или внутримышечно через 6-8 часов)

5) анальгетики наркотические при выраженном болевом синдроме (тримепередин подкожно или внутривенно по 1 мл 1% или 2% через 6 часов).

6) спазмолитики — папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора внутримышечно, дротаверин по 40-80 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, внутривенно)

7) инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела с форсированием диуреза в течение 24-48 часов

Инфузионные растворы: 0,9% раствор хлорида натрия, 5% или 10% растворы декстрозы; плазмозаменители.

Антисекреторная и антиферментная терапия:

1) Контрикал не менее 50 тысяч единиц, в течение первых 5 суток заболевания

2) Гордокс не менее 500 тысяч единиц внутривенно, в течение первых 5 суток заболевания

3) октреотид подкожно, по 100 мкг 3раза в день

4) омепразол по 20 мг 2 раза в день

5) фамотидин внутривенно, по 40 мг 2 раза в день.

При отсутствии эффекта в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лечения в реактивную фазу (перипанкреатический инфильтрат):

Лапаротомия на второй неделе выполняется только при осложнениях (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость), которые невозможно устранить эндоскопически.

У большинства лечение консервативное:

1) продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии

2) лечебное питание (диета № 5) или энтеральная нутриционная поддержка

3) антибиотикотерапия (цефалоспорины 3-4-го поколений или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом, препараты резерва карбапенемы)

4) иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) или 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня)

Лечение в фазе гнойных осложнений (гнойно-некротический парапанкреатит и инфицированный панкреонекроз):

При гнойных осложнениях показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

1) энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, введенный в тонкую кишку за связку Трейца)

2) антибиотикотерапия по показаниям

— при тяжёлом сепсисе и при угрозе септического шока — заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов

— при стойком и выраженном синдроме системной воспалительной реакции — антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры)