Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа
Сахарный диабет 2 типа принято называть инсулиннезависимым. Но на сегодняшний день установлено, что почти все пациенты, страдающие данным типом диабета, на определенной стадии заболевания нуждаются в применении инсулина. В терапии диабета 2 типа главное не упустить момент и своевременно назначить инсулин.
Во всем мире ведущим способом лечения диабета является инсулинотерапия. Она помогает ощутимо улучшить самочувствие диабетиков, отсрочить появление осложнений и продлить жизнь.
Инсулин при диабете 2 типа рекомендуют в таких целях:
- временно – для подготовки больного к хирургическим операциям или при возникновении тяжелых инфекционных заболеваний;
- постоянно – при неэффективности сахароснижающих средств в таблетках.
Длительность периода от первых симптомов диабета 2 типа до необходимости постоянного введения инсулина напрямую зависит от 2 факторов. А именно от снижения работоспособности бета-клеток и усиления инсулинорезистентности. Существенно сокращает продолжительность данного периода состояние постоянной гипергликемии.
Другими словами, чем хуже человек контролирует сахарный диабет 2 типа (придерживается диеты и принимает сахароснижающие препараты), тем быстрее будет назначен инсулин.
Для диабетиков существует ряд факторов, которые усиливают инсулинорезистентность: сопутствующие болезни, применение лекарств с отрицательным метаболическим действием, увеличение массы тела, малая физическая активность, частые волнения и переживания. Вместе с липо — и глюкозотоксичностью они ускоряют снижение работоспособности бета-клеток у пациентов с диабетом 2 типа.
Показания к назначению инсулинотерапии
При нарастающем снижении секреции бета клеток и неэффективности таблетированых сахароснижающих лекарств рекомендуется инсулин в режиме монотерапии или в комплексе с таблетироваными сахароснижающими средствами.
Абсолютные показания для назначения инсулина:
- признаки недостатка инсулина (например, снижение веса, наличие симптомов декомпенсации диабета 2 типа);
- наличие кетоацидоза и (или) кетоза;
- любые острые осложнения сахарного диабета 2 типа;
- обострения хронических болезней, острые макроваскулярные патологии (инсульт, гангрена, инфаркт), необходимость оперативного лечения, тяжелые инфекции;
- впервые выявленный диабет 2 типа, который сопровождается высоким сахаром в течение суток и натощак, не учитывая массу тела, возраст, предполагаемую продолжительности заболевания;
- впервые выявленный сахарный диабет 2 типа при наличии аллергии и других противопоказаний к применению препаратов от сахара в таблетках. Противопоказания: геморрагические заболевания, патология функций почек и печени;
- беременность и лактация;
- тяжелые нарушения работы почек и печени;
- отсутствие благоприятного контроля сахара при лечении максимальными дозами таблетированых сахароснижающих лекарств в допустимых сочетаниях и дозах наряду с достаточными физическими нагрузками;
- прекома, кома.
Инсулинотерапия приписывается больным сахарным диабетом 2 типа при следующих лабораторных показателях:
- уровень сахара в крови натощак выше 15 ммоль/л у пациентов с подозрением на диабет;
- концентрация в плазме С-пептида ниже 0,2 нмоль/л после внутривенной пробы с 1,0 мг глюкагона;
- несмотря на применение максимальных суточных доз таблетированых препаратов от сахара, уровень глюкозы натощак в крови выше 8,0 ммоль/л, после еды выше 10,0 ммоль/л;
- уровень гликозилированного гемоглобина постоянно выше 7%.
Главным преимуществом инсулина при терапии диабета 2 типа является его действие на все звенья патогенеза данного заболевания. Прежде всего, это содействует компенсации недостатка эндогенной выработки гормона инсулина, которая наблюдается при прогрессивном снижении функционирования бета-клеток.
Механизмы действия и эффекты инсулина
Инсулинотерапия проводится для устранения глюкозотоксичности и корректировки продуцирующей функции бета-клеток при средних показателях гипергликемии. Поначалу дисфункция бета-клеток, находящихся в поджелудочной железе и вырабатывающих инсулин, обратима. Восстанавливается эндогенная продукция инсулина при снижении уровня сахара до нормальных показателей.
Раннее назначение инсулина диабетикам с 2 типом – один из вариантов лечения при недостаточном гликемическом контроле на стадии применения диеты и упражнений лечебной физкультуры, обойдя стадию таблетированных препаратов.
Такой вариант предпочтительней для диабетиков, которые отдают предпочтение терапии инсулином, нежели применению сахароснижающих препаратов. А так же у больных с недостатком веса и при подозрении на латентный аутоиммунный диабет у взрослых.
Успешное понижение продукции печенью глюкозы при сахарном диабете 2 типа требует подавления 2 механизмов: гликогенолиза и глюконеогенеза. Введение инсулина может уменьшить печеночный гликогенолиз и глюконеогенез, а также усилить чувствительность периферических тканей к инсулину. В результате появляется возможность эффективной «починки» все основных механизмов патогенеза сахарного диабета 2 типа.
Позитивные результаты инсулинотерапии при сахарном диабете
Существуют и положительные моменты приема инсулина, а именно:
- уменьшение уровня сахара натощак и после еды;
- усиление продукции инсулина поджелудочной в ответ на стимуляцию глюкозой или прием пищи;
- снижение глюконеогенеза;
- выработки глюкозы печенью;
- ингибирование секреции глюкагона после еды;
- изменения в профиле липопротеинов и липидов;
- подавление липолиза после еды;
- улучшение анаэробного и аэробного гликолиза;
- уменьшение гликирования липопротеинов и белков.
Лечение диабетиков первым делом нацелено на достижение и длительное поддержание целевых концентраций гликозилированного гемоглобина, сахара крови натощак и после еды. Результатом этого будет уменьшение возможности развития и прогрессирования осложнений.
Введение инсулина из вне оказывает положительное воздействие на углеводный, белковый и жировой обмены. Этот гормон активизирует депонирование и подавляет расщепление глюкозы, жиров и аминокислот. Он снижает уровень сахара за счет увеличения его транспорта в середину клетки через клеточную оболочку адипоцитов и миоцитов, а еще ингибирования продукции глюкозы печенью (гликогенолиз и глюконеогенез).
Кроме этого инсулин активизирует липогенез и подавляет использование свободных жирных кислот в энергетическом обмене. Он ингибирует протеолиз в мышцах и стимулирует продукцию белков.
Расчет дозы инсулина
Подбор дозы препарата производится строго индивидуально. Основывается он на весе диабетика, клинической картины и суточного профиля глюкозы. Потребность в этом гормоне зависит от степени инсулинорезистентности и секреторной способности бета-клеток, сниженной из-за глюкозотоксичности.
Больные диабетом 2 типа с сопутствующим ожирением для достижения контроля нуждаются в дозе инсулина большей, чем остальные. Количество уколов и доза инсулина на сутки зависят от уровня сахара в крови, общего состояния диабетика и пищевого режима.
Чаще всего рекомендуется болюсная инсулинотерапия. Это когда аналог инсулина человека (или инсулин короткого действия) вводится несколько раз в сутки. Возможно сочетание инсулина короткого и промежуточного действия (2 раза в день или перед сном) либо аналога пролонгированного инсулина (применяется перед сном).
Наиболее часто назначается болюсная инсулинотерапия, когда инсулин короткого действия (или аналог инсулин человека) применяется несколько раз в день. Возможна комплекс инсулина короткого и промежуточного действия (перед сном или 2 раза в день) или аналога пролонгированного инсулина (перед сном).
Введение инсулина
Раствор инсулина вводится подкожно. Место инъекции предварительно нужно хорошо помассировать. Места для уколов необходимо чередовать каждый день.
Укол выполняет сам больной, для этого используется специальный шпиц с тонкой иглой или шприц-ручка. При возможности предпочтение нужно отдать шприц-ручке.
Плюсы использования шприц-ручки:
- она имеет очень тонкую иглу, использование которой делает укол инсулина почти безболезненным;
- компактность – приспособление удобно и легко носить с собой;
- инсулин в шприц-ручке не разрушается, он защищен от воздействия температуры и других факторов окружающей среды;
- приспособление позволяет индивидуально готовить и применять смеси препаратов инсулина.
Между ведением инсулина и приемом пищи должно пройти не больше 30 минут. За один раз разрешается вводить не больше 30 ЕД.
Виды лечения: монотерапия и комбинированная терапия
Для лечения диабета 2 типа существуют 2 вида терапии: монотерапия инсулином и комбинированная с сахароснижающими препаратами в таблетках. Выбор может сделать только врач, основываясь на свои знания и опыт, а также на особенности общего состояния пациента, наличии у него сопутствующих болезней и из медикаментозного лечения.
Когда монотерапия сахароснижающими таблетками не приводит к адекватному контролю уровня сахара в крови, назначают комбинированную терапию инсулином и таблетированными препаратами. Комбирнируют, как правило, так: инсулин с сульфонилмочевиной, инсулин с меглитинидами, инсулин с бигуанидами, инсулин с тиазолидиндионами.
К плюсам комбинированных схем относят повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, быстрое устранение глюкозотоксичности, повышение эндогенной выработки инсулина.
Монотерапия инсулином диабетиков со 2 типом по традиционной или интенсифицированной схеме. Значительный прогресс эндокринологии связан с огромным выбором инсулинов, что дает возможность удовлетворить все потребности больного. Для лечения диабета 2 типа приемлемы любые режимы введения инсулина, которые позволяют успешно контролировать уровень сахара в крови, и защититься от нежелательной гипогликемии.
Схемы введения инсулина
Выбор режима введения инсулина зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, настроя на лечения, от социального статуса и материальных возможностей.
Традиционная схема подразумевает для диабетика строгую диету, а также каждый день одинаковую пищу по времени приема и количеству углеводов. Введение инъекций инсулина фиксировано по времени и дозе.
При таком режиме больной может не часто измерять у себя сахар крови. Минус данной схемы нет гибкой адаптации количества инсулина к меняющемуся уровню сахара в крови. Больной привязан к диете и расписанию инъекций, что мешает ему вести полноценный образ жизни.
Традиционная схема инсулинотерапии применяется у следующих категорий:
- диабетики преклонного возраста;
- больные, которые не могут самостоятельно пользоваться глюкометром и контролировать свой сахар;
- диабетики, страдающие психическими заболеваниями;
- больные, требующие постоянного постороннего ухода.
Интенсифицированная схема – направлена, при помощи инъекций, имитировать нормальную природную выработку инсулина. Преимуществ применения этой схемы для диабетика у нее множество, но применять ее несколько сложнее.
Принципы интенсифицированного введения инсулина:
- базис-болюсный метод инсулинотерапии;
- нестрогая диета, адаптация каждой дозы инсулина к конкретной пище и количеству съедаемых углеводов;
- необходимость определять уровень сахара в крови несколько раз в день.
Осложнения инсулинотерапии
Иногда при лечении диабета 2 типа бывают осложнения:
- аллергические реакции;
- гипогликемические состояния;
- постинсулиновые липодистрофии.
Развиваются осложнения, как правило, из-за несоблюдения правил введения инсулина.
Главная цель лечения сахарного диабета 2 типа – это подержание нормального уровня глюкозы в крови, отсрочка осложнений, увеличение продолжительности жизни.
Все это можно достичь при условии своевременно назначенной инсулинотерапии. Современные препараты доказали свою эффективность и безопасность при назначении их даже при тяжелых формах диабета.
Каждый, кто имеет сахарный диабет 2 типа, боится этого страшного слова – инсулин. «Меня подсадят на инсулин, всё, это начало конца» — такие мысли наверняка появились в вашей голове, когда врач-эндокринолог рассказал вам о ваших неудовлетворительных анализах и необходимости смены лечения. Это совсем не так!
Ваш будущий прогноз определяется уровнем ваших сахаров, вашей, так называемой, «компенсацией» диабета. Вы помните, что такое гликированный гемоглобин? Этот показатель отражает, какие уровни глюкозы были у вас последние 3 месяца. Существуют масштабные исследования, в которых показана зависимость между частотой инсультов, инфарктов, осложнений диабета и уровнем гликированного гемоглобина. Чем он выше, тем хуже прогноз. По рекомендациям ADA/EASD (Американской и Европейской диабетологических ассоциаций), а также Российской ассоциации эндокринологов HbA1c (гликированный гемоглобин) должен быть меньше 7% для снижения риска развития осложнений диабета. К сожалению, при наличии сахарного диабета 2 типа, может наступить момент, когда собственные бета-клетки перестанут вырабатывать достаточное количество инсулина и таблетки не смогут помочь. Но это не начало конца! Инсулин, при грамотном использовании, снизит уровень сахара крови и предотвратит развитие осложнений сахарного диабета. В арсенале средств лечения — это самый мощный препарат и, более того, это так называемый «физиологический» метод лечения, мы даём организму то, чего не хватает. Да, возникают определенные неудобства, так как всё-таки инсулин вводится путем инъекции, но это не так страшно, как кажется на первый взгляд. В данной статье мы разберём, когда показано начало инсулинотерапии, как корректировать дозы инсулина и ещё несколько ключевых аспектов, на которые стоит обратить внимание в данном вопросе.
Внимание! Данная статья носит ознакомительный характер и не должна восприниматься, как прямое руководство к действию. Любые изменения терапии возможны только после согласования с вашим лечащим врачом!
Какой уровень сахара крови и гликированный гемоглобин должен быть у вас?
По рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов от 2009 года:
Алексей РОМАНОВСКИЙ, доцент кафедры эндокринологии БелМАПО, кандидат медицинских наук
Зачем человеку инсулин?
В нашем организме инсулин выполняет две основные функции:
- способствует проникновению в клетки глюкозы для их питания;
- оказывает анаболическое действие, т.е. способствует общему обмену веществ.
В норме образование и выделение инсулина происходит автоматически при помощи сложных биохимических механизмов регуляции. Если человек не принимает пищу, то инсулин постоянно выделяется в небольших количествах – это базальная секреция инсулина (у взрослого человека до 24 Ед. инсулина в сутки).
Сразу после приема пищи в ответ на повышение уровня глюкозы крови идет быстрый выброс инсулина – это так называемая постпрандиальная секреция инсулина.
Что происходит с секрецией инсулина при сд 2 типа?
Как вы знаете, есть два основных типа сахарного диабета. При СД 1 типа происходит полное разрушение ß–клеток поджелудочной железы, поэтому пациентам сразу назначают заместительную терапию препаратами инсулина.
Схема развития болезни при СД 2 типа более сложная. У людей с генетической предрасположенностью в результате несбалансированного питания (повышенного потребления калорий) и малоподвижного образа жизни происходит повышение веса, избыточное накопление висцерального (внутреннего) жира и повышение уровня глюкозы в крови.
При СД 2 типа всегда присутствует инсулинорезистентность – невосприимчивость клеток организма к нормальным количествам инсулина. В ответ на это система регуляции организма повышает выделение инсулина из ß–клеток и уровень глюкозы нормализуется. Однако повышенный уровень инсулина способствует повышенному образованию внутреннего жира, что вызывает дальнейшее повышение глюкозы, затем дальнейшее повышение инсулина и т.д.
Образуется, как видите, порочный замкнутый круг. Для поддержания нормального уровня глюкозы в крови поджелудочная железа должна выделять все большее количество инсулина. Наконец наступает момент, когда компенсаторные возможности B–клеток исчерпаны и уровень глюкозы повышается – развивается диабет 2 типа.
Далее происходит постепенное истощение ß–клеток и количество инсулина постоянно снижается. Через 6 лет от момента постановки диагноза поджелудочная железа способна вырабатывать только 25–30% от необходимого суточного количества инсулина.
Принципы СахароснижающейТерапии
Для лечения гипергликемии врачи руководствуются современным протоколом лечения, который был разработан Консенсусом Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета. Его последний (окончательный) вариант опубликован в январе 2009 г.
При постановке диагноза начинать лечение обычно рекомендуется с модификации образа жизни, что подразумевает диабетическую диету и дополнительные регулярные физические нагрузки. Кроме этого, сразу рекомендовано использовать сахароснижающий препарат группы бигуанидов – метформин, который улучшает работу инсулина в печени и мышцах (снижает инсулинорезистентность).
Этих лечебных мероприятий обычно достаточно для хорошей компенсации диабета в начале заболевания.
С течением времени к метформину обычно добавляют второй сахароснижающий препарат, чаще из группы сульфонилмочевины. Препараты сульфонилмочевины заставляют ß–клетки выделять необходимое для нормализации гликемии количество инсулина.
При хорошем суточном уровне гликемии значения гликированного гемоглобина (HbA1c) не должны превышать 7%. Это обеспечивает надежную профилактику хронических осложнений диабета. Однако прогрессирующая потеря функционирующих ß–клеток приводит к тому, что даже максимальные дозы сульфонилмочевины уже не обеспечивают необходимый сахароснижающий эффект. Это явление раньше называли сульфониламидорезистентностью, что не отражает его истиной сущности – недостатка собственного инсулина.
Принципы Инсулинотерапии
Если уровень HbA1c повышается и уже перешагнул отметку 8,5%, это говорит о необходимости назначения инсулина. Часто такое известие пациенты воспринимают как приговор, означающий последнюю стадию диабета, пытаются справиться с гипергликемией без помощи инъекций. Некоторые пожилые пациенты из–за слабого зрения не видят делений на шприце или цифр на шприц–ручке и поэтому отказываются вводить инсулин. Многими же движет просто необъяснимый страх инсулинотерапии, каждодневных уколов. Обучение в школе диабета, полное представление механизмов его прогрессирующего развития помогают человеку вовремя приступить к инсулинотерапии, что является большим благом для его дальнейшего самочувствия и здоровья.
Назначение инсулина требует обязательного проведения самоконтроля при помощи индивидуального глюкометра. Любая и особенно длительная отсрочка старта инсулинотерапии опасна, так как способствует ускоренному развитию хронических осложнений диабета.
Инсулинотерапия при СД 2 типа обычно не требует интенсивного режима, многократных инъекций, как при СД 1 типа. Способы инсулинотерапии, как и сами препараты, могут быть различными и всегда подбираются индивидуально.
Самый простой и эффективный способ начала инсулинотерапии при СД 2 типа – это одна инъекция инсулина длительного действия перед сном (обычно в 22.00) в дополнение к сахароснижающим препаратам. Такое лечение любой человек может проводить сам в домашних условиях. В данном случае стартовая доза обычно составляет 10 Ед, или 0,2 Ед на 1 кг массы тела.
Первая цель такого режима инсулинотерапии – нормализовать утренний уровень глюкозы крови (натощак, до завтрака). Поэтому три последующих дня необходимо измерять уровень гликемии натощак и при необходимости увеличивать дозу инсулина на 2 Ед каждые 3 дня, пока тощаковый сахар крови не достигнет целевых значений (4–7,2 ммоль/л).
Можно увеличивать дозу быстрее, т.е. на 4 Ед каждые 3 дня, если утренний сахар крови выше 10 ммоль/л.
В случае возникновения признаков гипогликемии следует снизить на 4 Ед дозу инсулина перед сном и сообщить об этом своему эндокринологу. Точно так же следует поступать и в том случае, если утренний сахар крови (натощак) оказался менее 4 ммоль/л.
Приведя таким образом в норму утренние сахара, вы продолжаете вводить подобранную дозу инсулина каждый вечер перед сном. Если через 3 месяца уровень HbA1c составляет менее 7%, данную терапию продолжают.
Современные рекомендации по лечению СД 2 типа предусматривают постоянный прием метформина в комбинации с инсулинотерапией, что улучшает действие инсулина и позволяет снижать его дозу. Вопрос об отмене препаратов сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимеперид и др.) при назначении инсулинотерапии решается врачом–эндокринологом индивидуально.
Дальнейшее течение болезни может потребовать ввести дополнительную инъекцию инсулина продленного действия перед завтраком. Тогда получится следующая схема: инсулин продленного действия вводится перед завтраком и перед ужином и одновременно с этим принимается 1700–2000 мг метформина в сутки. Такая схема терапии обычно способствует хорошей компенсации диабета долгие годы.
Некоторым пациентам в дальнейшем может потребоваться еще 2–3 инъекции инсулина короткого действия в день. Интенсивный режим многократных инъекций может быть назначен сразу в случае позднего (на несколько лет позже необходимого) начала инсулинотерапии и при отсутствии компенсации диабета.
Тяжелые инфекции, пневмонии, длительные операции и т.п. требуют временной инсулинотерапии для всех пациентов, независимо от длительности течения диабета. Этот вид терапии назначается и отменяется в стационаре при госпитализации.
Наше государство обеспечивает всех пациентов человеческими генно–инженерными инсулинами надлежащего качества бесплатно!
Своевременное начало и правильное проведение инсулинотерапии способствует нормализации не только уровня сахара в крови, но и обмена веществ, что является надежной защитой от развития хронических осложнений диабета.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
