Инсулома поджелудочной железы симптомы
Инсулинома – это новообразование поджелудочной железы (ПЖ), которое растет из бета-клеток, островков Лангерганса. По характеру относится к эндокринным образованиям, то есть гормонально-активна. Отличается тем, что вырабатывает в повышенном неконтролируемом количестве инсулин, вызывая гиперинсулинизм и, как следствие, гипогликемию.
С этим связана вся симптоматика и ее название. Обычно она солидная, одиночная, но в 105 случаев может быть множественной. Ее гормональная активность автономна. В 85-90% случаев она является доброкачественной, и только в 10-15% — злокачественной. Может развиться в любом возрасте, даже у младенцев, но это редкость. Чаще возникает после 45 лет, у женщин в 4 раза чаще.
Инсулинома может расти в любой части ПЖ, но чаще в хвостовой ее части. В 1% случаев расположение эктопическое или экстрапанкреатическое — ворота селезенки, стенки желудка или ДПК, в печени.
Обычно размеры опухоли не превышают 2 см (при больших она злокачественна). Частота заболевания — 1 случай на млн. Такое редкое число становится причиной ошибочных диагнозов и неправильного лечения, а многие врачи за время своей практики так с ней и не сталкиваются.
Гормонально–активные опухоли
Все доброкачественные опухоли ПЖ встречаются редко — 1-3 случая / млн. Если у мужчин они составляют 3,5%, у женщин — до 16%. В большинстве своем они эндокринные. Размеры варьируются от 0,5 см до 15 см. Любые доброкачественные новообразования поджелудочной железы лечатся всегда только оперативным путем. По секреции гормонов, они делятся на типы:
- инсулинома — занимает 75%;
- ВИПома (чаще, в 70% случаев, встречается у женщин после 45) — вырабатывает вазоактивный интестинальный пептид;
- гастринома (больше поражает мужчин среднего возраста);
- глюкагонома — частота составляет 1 случай на 20 млн., чаще у женщин, в 80% она злокачественная.
Топография и анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная — важнейший внутренний орган у человека. Является экзо- и эндокринной железой. Она вырабатывает ферменты для пищеварения (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза) и гормоны (глюкагон и инсулин) для углеводного обмена. Инсулин понижает глюкозу, а глюкагон, наоборот, повышает. Патологии ее нередки, поэтому иметь представление о ее расположении и симптомах стоит побольше.
Где находится поджелудочная железа и как лечить ее? Она дислоцируется в брюшной полости позади желудка, примыкает к нему и ДПК вплотную, на уровне 2 верхних поясничных позвонков.
ДПК огибает железу в виде подковы. Размеры взрослой железы до 20-25 см,вес – 70-80 г. Имеет головку, тело и хвост.
Головкой достает до желчного протока, хвост около селезенки уходит под левое подреберье. Если смотреть спереди, то проекция будет на 10-12 см выше пупка. Зачем это знать? Потому что боли при ее воспалении будут приходиться именно на эти зоны.
Болезни поджелудочной
Заболеваний у ПЖ достаточно много и лечение обычно консервативное. Но к опухолям это не относится. Здесь только радикальные меры. Как болит поджелудочная железа (симптомы)? При воспалительных процессах наиболее частые — боль и нарушение пищеварения. Половых различий нет. Боль характерна своим опоясывающим характером и локализуется в левом подреберье. Она может быть и не связана с приемом пищи, часто сопровождается тошнотой, иногда и рвотой кислым содержимым.
Аппетит всегда резко снижен или отсутствует, в животе урчание, вздутие, стул неустойчив. В кале нередко могут быть примеси жира или не переваренной пищи.
Также при острых воспалениях характерны признаки интоксикации в виде головной боли, тахикардии, слабости и потливости, может повышаться температура. Печень увеличена.
Как болит поджелудочная железа (симптомы) при хроническом панкреатите? Здесь боли меньшей интенсивности, но частые и связаны с погрешностями в питании. Опасность хронического панкреатита в том, что он может приводить к развитию опухолей в железе.
Этиология инсулином
Причины возникновения инсулиномы поджелудочной железы на сегодня точно неизвестны. Некоторые исследователи склонны предполагать влияние генетической предрасположенности.
Но зато известны факторы-провокаторы риска:
- сбои работы надпочечников и гипофиза;
- язва желудка или ДПК;
- повреждения ПЖ химические или механические;
- хронические патологии ЖКТ;
- истощение организма;
- нарушения в питании.
Патогенез гипогликемии при инсулиноме
Уже говорилось, что гиперинсулинизм при инсулиноме не контролируется. В норме падение глюкозы в крови ведет и к падению инсулина.
При инсулиноме этого не происходит. Каждый выброс порции инсулина вызывает состояние гипогликемии.
При этом наиболее чувствительными оказываются клетки головного мозга. Глюкоза для мозга — единственное питание и запасов углеводов у него нет. Поэтому при инсулиноме и развиваются, прежде всего, дистрофические изменения ЦНС.
Мозг не способен использовать для своей подпитки циркулирующие в крови свободные жирные кислоты. Гипогликемическое состояние подстегивает выброс в кровь гормонов контринсулярного направления (норадреналина, глюкагона, кортизола, СТГ). Они повышают активность симпатической нервной системы с избытком адреналина, т.е. адренергическую симптоматику. Это защитная реакция организма. Также запускается механизм восполнения глюкозы путем расщепления гликогена в печени (гликогенолиз), образование глюкозы из неуглеводных соединений (происходит также в печени — глюконеогенез), окислением жирных кислот крови и образованием ацетоновых тел (тоже в печени).
Во всех этих процессах участвуют уже указанные контринсулярные гормоны. Обмен веществ полностью нарушается в сторону ацидоза. Все это время здоровые клетки ПЖ так и продолжают свою работу – продукцию инсулина.
Особенности опухоли
Морфология опухоли, нужная для ее выявления: образование имеет вид плотного инкапсулированного узла, это не дает сразу выяснить степень ее доброкачественности. Цвет ее от розового до коричневого, при малигнизации она чаще кирпично-красного цвета. Размеры не превышают 5 см. При перерождении будут выявляться метастазы в лимфатических узлах, легких, узлах, печени, которые также гормонально-активны.
Классификация инсулином
Она нужна для выбора тактики лечения. Первое разделение – по степени злокачественности.
По степени распространения в паренхиме ПЖ — солитарные (единичные) и множественные. Солитарные более крупные и перерождаются редко; а множественные имеют вид гроздьев с маленькими плотными узелками и рано малигнизируют.
По месту расположения — в хвосте, теле или головке.
Клиника
В течении инсулиномы выделяют фазы приступов и межприступного периода. Симптомы инсулиномы поджелудочной железы в межприступном периоде абсолютно не специфичны и имеют чаще неврологический характер, что затрудняет диагностику.
В латентном периоде единственные признаки: повышенный аппетит, особенно тяга к сладкому, ожирение. Сладости больные должны носить с собой на случай развития гипогликемии.
Специфическими считаются следующие признаки и симптомы инсулиномы поджелудочной железы:
- плохое самочувствие и постоянная беспричинная слабость;
- бледность кожи;
- постоянный липкий холодный пот;
- тремор рук;
- тахикардия.
Гипогликемический синдром: приступ возникает чаще в утренние часы, перед пробуждением, натощак. Связан с ночным перерывом в еде. Сопровождается тремором рук, тахикардией, липким холодным потом, парестезиями, нарушениями поведения, зрительными галлюцинациями.
В тяжелых случаях появляются судороги и развивается кома. Такие больные как бы не могут проснуться: они долгое время дезориентированы в пространстве, делают какие-то движения и повторяют их, на простые вопросы отвечают односложно.
Все это признаки нарушенного сознания. Часто пациент похож на пьяного, может метаться и что-то выкрикивать, или же петь и танцевать, отвечать невпопад.
Типичны эпилептиформные припадки, они более длительные, сопровождаются гиперкинезами и указанной выше симптоматикой. Могут развиться сноподобные состояния, похожие на проявление эпилепсии: больной вполне внешне правильно едет в каком-либо направлении и потом не может объяснить, как и почему здесь оказался. Но характерных эпилептоидных личностных изменений здесь не бывает.
Из приступа больного можно вывести введением глюкозы. После приступа больной ничего не помнит, у него ретроградная амнезия.
В межприступном периоде имеются симптомы инсулиномы поджелудочной железы, которые возникают при хронической гипогликемии. Ее влияние на центральную и вегетативную нервные системы проявляется нарушениями работы черепных нервов – 7 и 9 пары – лицевой и языкоглоточный, по центральному типу. Из-за этого возникают асимметрия лица, сглаженность носогубных складок, опущение уголков рта, потеря мимики, слезотечение, нарушение вкуса, появление глоссалгии и болей в горле.
Появляются патологические рефлексы: Бабинского (стопный разгибательный рефлекс), Россолимо (сгибательный). Дополняются эти симптомы инсулиномы поджелудочной железы признаками поражения левого полушария мозга: замедляется мышление, снижается память и внимание, нередки провалы в памяти, снижена умственная трудоспособность, появляется апатия, теряются профессиональные навыки.
Причем, это так выражено, что больные не развиваются в профессиональном плане, работают не по специальности на простых работах. Даже если операция удаления инсулиномы прошла успешно, снижение уровня интеллекта и признаки энцефалопатии остаются. Они не уходят и прежний социальный статус не возвращается. У мужчин при частых приступах гипогликемии развивается импотенция.
Дополнительные симптомы инсулиномы у человека, которая малигнизировалась: больной становится кахектичным, у него болит живот и беспокоит понос. Неспецифическая симптоматика приводит к тому, что 75% больных инсулиномой безуспешно лечатся у невропатологов и психиатров. При этом в 35% случаев выставляется диагноз эпилепсии, опухоли мозга или нарушения мозгового кровообращения — в 15%, ВСД — в 11% и пр.
Диагностика инсулиномы
Необходим подробнейший анамнез: характерным для заболевания будет возникновение гипогликемии чаще утром натощак, после пропуска приема пищи, перед месячными или после физической работы.
Существует триада признаков Уиппла (патогномоничные признаки), которые позволяют подозревать наличие инсулиномы:
- приступы гипогликемии натощак;
- уровень глюкозы в крови в момент приступа ниже 2,7 ммоль/л;
- вывод больного из приступа после введения глюкозы.
Уровень инсулина в период приступа всегда повышен даже при самом низком уровне глюкозы. Значение для диагностики имеет и уровень С-пептида, он неадекватно высокий.
Из-за того, что инсулинома всегда очень маленькая, ультразвуковая диагностика инсулиномы поджелудочной железы и компьютерная томография оказываются малоинформативными.
На сегодняшний день эффективный метод диагностики — ангиография ПЖ. Связано это с тем, что инсулиномы и другие опухоли имеют богатую сеть сосудов.
Тогда же определяют и размер и локализацию инсулиномы. Также методом диагностики становится проведение инсулинпровокационного теста.
Для этого внутривенно вводится глюкоза, это поднимает эндогенный инсулин. При этом соотношение инсулина и глюкозы в норме меньше 0,4, при инсулиноме — у больного намного больше 0,4. При таком раскладе диагностика уточняется диагностической лапароскопией, интраоперационной ультрасонографией ПЖ.
Осложнения инсулиномы
Последствия инсулиномы поджелудочной железы могут касаться как ее доброкачественной опухоли, так и малигнизации. Само перерождение — уже осложнение, оно бывает в 10% случаев. Но даже если этого не происходит, отмечается:
- неврологическая симптоматика с нарушением работы лицевого и языкоглоточного нерва;
- ухудшение памяти, зрения, умственных способностей;
- у мужчин возможна импотенция;
- ожирение.
Состояния гипогликемии могут приводить к развитию комы, инфаркта миокарда.
Лечение инсулиномы
В большинстве случаев лечение инсулиномы поджелудочной железы — хирургическое. Это приводит к полному выздоровлению пациента в 80% случаев. В случае невозможности проведения операции применяют лечение препаратами, снижающими секрецию инсулина. Также важно дробное частое питание углеводного характера. Для профилактики приступов гипогликемии вводится глюкоза.
Радикальные меры
Хирургическое лечение предпочтительнее, ее виды: энуклеация (вылущивание опухоли), резекция ПЖ, панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреатэктомия, т.е. полное удаление. Вообще операции на поджелудочной железе всегда относятся к разряду сложных.
А вот может ли человек жить без поджелудочной железы после операции по ее удалению, спрогнозировать невозможно. Чем больше будет негативных факторов действовать на организм, тем больше будет процент осложнений. Объем операции зависит от локализации инсулиномы и ее размеров.
Уровень глюкозы определяют в динамике прямо во время операции. В 10% случаев операции дают осложнения: свищи и абсцессы брюшной полости, перитониты, панкреатиты, абсцессы, панкреонекроз (приводит к смерти). Операция не проводится, если сам больной этого не хочет или есть соматические патологии.
Может ли человек жить без поджелудочной железы? Конечно же, да! Но только при условии ведения здорового образа жизни и соблюдения всех рекомендаций врача.
Если опухоль носит злокачественный характер, дала множественные метастазы и стала неоперабельной, назначается химиотерапия. Ее проводят "Стрептозотоцином", "5-фторурацилом", "Доксорубицином" и др. Химиотерапия может помочь только в 60% случаев: такое количество объясняется хорошей чувствительностью к "Стрептозотоцину". В случаях нечувствительности опухоли к "Стрептозотоцину", его заменяют "Адриамицином".
Также при невозможности операции проводят профилактику гипогликемии. Для этого применяют гипергликемизирующие средства (адреналин, норадреналин, глюкагон, ГКС).
Для подавления выработки инсулина назначают "Диазоксид" ("Прогликем", "Гиперстат") или "Октреотид (сандостатин). Они тяжесть приступов гипогликемии уменьшают. Но у группы ГКС есть побочные эффекты – для их положительного действия дозы нужны такие, что могут развиться нейроэндокринные расстройства по типу синдрома Кушинга.
Диета при инсулиноме
Рацион питания должен быть только щадящим. При инсулиноме пациенту нужно будет отказаться от употребления соленых, копченых, острых, жирных и жареных блюд, а также свести к минимуму газированные напитки и кофе.
Предпочтение все тем продуктам, которые содержат клетчатку. Простые (рафинированные) углеводы – полностью исключены. Это сахар, торты, пирожные, шоколад, а также продукты с высоким ГКИ: картофель, белый хлеб, сдоба, цельное молоко.
Усилен питьевой режим, нужно выпивать в день не менее 2-х литров чистой воды, но ни в коем случае не употреблять кофе и сладкую газировку.
Прогноз
При доброкачественных инсулиномах процент выздоровления в 80% случаев. В 3% случаев возможен рецидив. Летальность составляет 5-10%. При эктопических инсулиномах назначается только консервативное лечение.
При злокачественном новообразовании поджелудочной железы при малигнизации инсулином прогноз зависит от метастазов и локализации самой опухоли. Процент малигнизации составляет 10%. 2-х летняя выживаемость — около 60%. С момента диагностирования инсулиномы пациент ставится на пожизненный диспансерный учет у эндокринолога и невролога.
| Инсулинома | |
|---|---|
 Гистопатологическая картина панкреатической инсулиномы. |
|
| МКБ-10 | C 25.4 25.4 , D 13.7 13.7 |
| МКБ-9 | 157.4 157.4 , 211.7 211.7 |
| МКБ-О | M8151/1 |
| DiseasesDB | 6830 |
| MedlinePlus | 000387 |
| eMedicine | med/2677 |
| MeSH | D007340 |
Инсулино́ма (от лат. insulin — пептидный гормон, вырабатываемый бета-клетками островков Лангерганса и лат. oma — опухоль, образование) — доброкачественное (реже злокачественное) новообразование (чаще из бета-клеток островков поджелудочной железы), бесконтрольно секретирующее в кровяное русло инсулин, что приводит к развитию гипогликемического симптомокомплекса и чаще проявляется тощаковым гипогликемическим синдромом. Гораздо реже встречаются инсулинсекретирующие APUDомы (апудомы) — опухоли из параэндокринных клеток (не бета-клеток островков Лангерганса), локализацию которых установить крайне сложно. Имеются сообщения об инсулиномах, возникающих из энтерохромаффинных клеток кишечника [1] . Злокачественные инсулиномы составляют 10—15 %, треть из которых метастазирует. У 4—14 % больных инсулиномы множественные, около 2 % новообразований располагаются вне поджелудочной железы. Инсулинсекретирующая опухоль описана во всех возрастных группах — от новорожденых до престарелых, тем не менее чаще она проявляется в наиболее трудоспособном возрасте — от 30 до 55 лет. Среди общего числа больных дети составляют около 5 %. [2]
Содержание
Онкологический аспект [ править | править код ]
В 1929 году Graham впервые удалось успешно удалить инсулинсекретирующую опухоль [3] . С тех пор в мировой литературе имеются сообщения примерно о 2 000 больных с функционирующими бета-клеточными новообразованиями [2] .
Опухоли диаметром более 2…3 см, как правило, злокачественны. В 10…15 % случаев инсулиномы множественные, в 1 % расположены эктопически (ворота селезёнки, печень, стенка двенадцатиперстной кишки). Частота новых случаев — 1 на 1 млн человек в год. В 85…90 % случаев инсулиномы доброкачественны. [4] Инсулинома в поджелудочной железе обычно доброкачественная, со́лидная, одиночная. У детей инсулинома иногда сопровождается гиперплазией бета-клеток или незидиобластозом. Нередко (более, чем у 50 % больных) инсулинома оказывается компонентом синдрома МЭН (Множественная эндокринная неоплазия) типа I (синдром Вермера). [1]
Этиология [ править | править код ]
Симптомы обусловлены гипогликемией, вызванной нерегулируемой избыточной секрецией инсулина. [1]
После открытия в 1921 году Бантингом и Бестом инсулина стали известны признаки его передозировки при клиническом применении коммерческих препаратов у больных сахарным диабетом. Это позволило Харрису сформулировать понятие о спонтанной гипогликемии, вызванной повышенной секрецией этого гормона [2] .
Патогенез [ править | править код ]
Гиперинсулинизм является основным патогенетическим механизмом, от которого зависит весь симптомокомплекс заболевания. Постоянная секреция инсулина, не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим углеводный обмен, приводит к развитию гипогликемии. Нервная система расходует около 20 % циркулирующей в крови глюкозы (основной источник энергии мозга [5] ). Высокая чувствительность ЦНС к гипогликемии объясняется тем, что в отличие от других тканей организма мозг не имеет запасов углеводов и не способен использовать в качестве энергетического источника циркулирующие свободные жирные кислоты. [2] Снижение уровня гликемии запускает механизмы, направленные на восполнение источников энергии в плазме крови: гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизация свободных жирных кислот, продукция кетоновых тел. «Руководят» этими процессами контринсулярные гормоны: норадреналин, глюкагон, кортизол и СТГ. Клинические проявления, в основном, обусловлены гиперадреналинемией и повышением активности симпатической нервной системы [2] .
Клиника [ править | править код ]
Наличие нервно-психических нарушений и малая распространённость заболевания приводят к диагностическим ошибкам — три четверти больных инсулиномой лечатся под самыми разнообразными диагнозами (эпилепсия — 34 %, опухоль головного мозга и нарушение мозгового кровообращения — по 15 %, ВСД — 11 %, диэнцефальный синдром — 9 %, психоз — 5 %, остаточные явления нейроинфекции и неврастения — по 3 %, опьянение — 2 %, отравление и прочие диагнозы — 3 %). [2]
Клиническая картина инсулиномы во многом определяется её гормональной активностью.
Период острой гипогликемии развивается в результате недостаточности контринсулиновых факторов и срыва адаптационных свойств центральной нервной системы. Клиническая картина характеризуется гипогликемическим синдромом, развивающимся натощак, с типичным набором адренергических и нейроглюкопенических симптомов, наличие и выраженность которых в отдельно взятых случаях значительно варьируют. [4] Чаще всего приступ развивается в ранние утренние часы, после длительного (ночного) перерыва в приёме пищи. Обычно больные не могут «проснуться»: длительное время они остаются дезориентированными, производят ненужные повторяющиеся движения, односложно отвечают на простейшие вопросы. Это уже не сон, а расстройство сознания различной глубины, сменяющее его. [2] Гипогликемические состояния у пациентов с инсулиномой могут сопровождаться приступами психомоторного возбуждения: одни мечутся, что-то выкрикивают, кому-то угрожают; другие — поют, танцуют, не по существу отвечают на вопросы, производят впечатление опьяневших. [2] Типичны эпилептиформные припадки [4] , отличающиеся от эпилепсии большей продолжительностью, гиперкинезами, обильной нейровегетативной симптоматикой. Однако, длительное течение заболевания не приводит к характе́рным изменениям личности, описанным при эпилепсии. Гипогликемия при инсулиноме может проявиться наступлением сноподобного состояния: пациенты уезжают или уходят в неопределённом направлении и затем не могут объяснить, каким образом они там оказались. Прогрессирование приступа чаще всего заканчивается глубоким расстройством сознания, из которого больных выводят введением глюкозы. Если помощь не оказана, то нарушение сознания может длиться от нескольких часов до нескольких суток. О случившемся больные рассказать не могут, так как не помнят — ретроградная амнезия. [2]
В межприступном периоде имеются симптомы, отражающие повреждающее влияние хронической гипогликемии на центральную и вегетативную нервную систему, проявляющиеся недостаточностью VII и IX пар черепных нервов по центральному типу, асимметрией сухожильных и периостальных рефлексов. При осмотре иногда выявляются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо. Нарушение высшей нервной деятельности в межприступном периоде выражается в снижении памяти и умственной трудоспособности, безразличием к окружающей действительности, потере профессиональных навыков, что нередко вынуждает больных заниматься менее квалифицированным трудом. [6]
Дополнительные симптомы, более характерные для злокачественных инсулино́м: похудение, диарея, боли в животе, парезы. [4]
Диагностика [ править | править код ]
Анамнез [ править | править код ]
При сборе анамнеза удаётся выявить время возникновения приступа, его связь с приёмом пищи. Развитие гипогликемии в утренние часы, а также при пропуске очередного приёма пищи, при физических и психических напряжениях, у женщин накануне менструации говорит в пользу инсулиномы.
Объективный осмотр [ править | править код ]
Физикальные методы исследования в диагностике инсулиномы не играют особой роли ввиду малой величины новообразований.
Методы функциональной диагностики [ править | править код ]
В 1938 году Wipple постулировал, что если у пациента возникают приступы гипогликемии натощак, уровень гликемии при этом падает ниже 2,7 ммоль/л (50 мг%), а сам приступ купируется внутривенным введением глюкозы, то у такого больного следует ожидать инсулин-секретирующую опухоль. [7] Классическая триада Wipple у большинства больных возникает через 12…16 часов от начала голодания. [2] Крайне редко проба с голоданием не позволяет подтвердить наличие триады Wipple, несмотря на морфологически верифицированную опухоль поджелудочной железы. [8]
Лабораторная диагностика [ править | править код ]
Определяют уровень инсулина в плазме крови методом радиоиммунологического анализа (РИА). Наиболее информативно определение инсулина во время приступа гипогликемии. Диагноз не вызывает сомнений, если при концентрации глюкозы в крови 72 пмоль/л. Обычно уровень инсулина превышает 144 пмоль/л. [1] Дальнейшее изучение этого вопроса продемонстрировало, что более ценными являются показатели секреции проинсулина [9] и С-пептида. [10]
Топическая диагностика [ править | править код ]
В настоящее время в основном используются три метода: ангиографический, катетеризация портальной системы и метод компьютерной томографии поджелудочной железы. [2]
- Ангиографическая диагностика инсулино́м основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов.
- В редких случаях опухоль удаётся визуализировать с помощью КТ или МРТ. УЗИ выявляет только очень крупные со́лидные инсулиномы. [1] Эхография в диагностике инсулино́м широкого распространения не получила из-за избыточной массы тела пациентов, поскольку жировая клетчатка является значительным препятствием для ультразвуковой волны. Однако метод полезен при интраоперационной локализации новообразований. [11]
- В последнее время предложен способ катетеризации портальной вены с целью определения уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) в венах различных отделов поджелудочной железы. По его максимальному значению можно судить о локализации функционирующего новообразования. [12]
Современные методы топической диагностики позволяют у 80…95 % больных с инсулиномами до операции установить локализацию, размер, распространённость и злокачественность (наличие метастазов) опухолевого процесса. [2]
Дифференциальная диагностика [ править | править код ]
В плане дифференциальной диагностики инсулино́м наибольший интерес представляют непанкреатические опухоли, незидиобластоз и искусственно вызываемая гипогликемия. [2] Кроме того, в круг дифференциально-диагностического поиска входят гипогликемический синдром, эпилепсия, психические заболевания, истерия, экзогенное введение инсулина и других сахароснижающих препаратов, другие опухоли поджелудочной железы. [4]
Непанкреатические опухоли с гипогликемией отличаются своими размерами. [13] Клиническая картина и характер гликемии в этих случаях практически идентичны клинике у больных инсулиномой. Чаще всего развиваются опухоли печени — синдром Nadler—Wolf—Eliott, опухоли коры надпочечников — синдром Anderson и различные мезенхимомы — синдром Doege—Petter. Подобного размера новообразования легко выявляются при физикальных методах исследования или обычных рентгенологических. [2]
Особое место в дифференциальной диагностике инсулиномы занимают гипогликемии у детей, обусловленные тотальной трансформацией протокового эпителия поджелудочной железы и бета-клетки. Это явление получило название незидиобластоз. [14] Последний можно установить только морфологически. Клинически он проявляется тяжёлыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями, что вынуждает принять срочные меры к уменьшению массы ткани поджелудочной железы. [15] Общепринятый объём операции — субтотальная резекция (80…95 %) поджелудочной железы.
Трудности в диагностике инсулиномы могут возникнуть при тайном экзогенном применении больными препаратов инсулина. Мотивы искусственно вызываемой гипогликемии в большинстве случаев остаются невыяснеными даже после консультации психиатра. Основное доказательство — низкое содержание С-пептида при высоком уровне иммунореактивного инсулина (ИРИ). Эндогенная секреция инсулина и С-пептида всегда эквимолярна, ибо гормон инсулин в организме образуется в организме путём отделения от молекулы проинсулина последовательности аминокислот (C-пептид) с образованием двух полипептидных цепей, соединённых дисульфидными мостиками [16] (см. также Инсулин).
Определение уровня С-пептида в плазме крови можно использовать не только для исключения экзогенного введения препаратов инсулина, но и для дифференциальной диагностики гипогликемического синдрома, эпилепсии, психических заболеваний, истерии — во всех случаях уровень С-пептида будет в пределах нормы (или даже снижен).
Лечение [ править | править код ]
Радикальное лечение — хирургическое удаление опухоли. От оперативного вмешательства воздерживаются при отказе самого больного или при наличии тяжёлых сопутствующих соматических проявлений. [2]
Когда инсулинома расположена в хвосте поджелудочной железы (место локализации островков Лангерганса), проводят резекцию хвоста. В случае локализации доброкачественной инсулиномы в теле или головке железы, применяют энуклеацию. Если опухоль носит злокачественный характер, даёт множественные метастазы и её нельзя удалить полностью, прибегают к медикаментозному лечению диазоксидом (прогликемом, гиперстатом) или октреотидом (сандостатином). Эти препараты подавляют секрецию инсулина и снижают степень тяжести гипогликемии. Применяют также глюкокортикоиды (обладают контринсулярным действием). [1] Однако положительный эффект последних обычно достигается при дозах, вызывающих кушингоидные проявления. [2]
Консервативная терапия при инсулиноме включает:
- купирование и профилактику гипогликемии,
- воздействие на опухолевый процесс.
При невозможности оперативного вмешательства, а также при злокачественных, метастатических инсулиномах показана симптоматическая терапия, включающая в себя частый приём углеводов, в ряде случаев эффективен диазоксид (100—600 мг/сут на 3—4 приёма) в капсулах по 50 и 100 мг. У части больных эффективным в профилактике гипогликемии оказывается октреотид, который, как и в случае других эндокринных опухолей поджелудочной железы и кишечника (апудомах), обладает выраженным антипролиферативным действием. При невозможности стабилизировать рост инсулиномы и уровень гликемии октреотидом и его комбинацией с диазоксидом пациента переводят на химиотерапию (стрептозотоцин [17] ), а затем на полихимиотерапию (стрептозотоцин + доксорубицин + 5-фторурацил). [4]
Прогноз [ править | править код ]
При доброкачественных инсулиномах (из бета-клеток островков Лангерганса) после оперативного лечения наступает выздоровление. При параэндокринных локализациях — успешно применяется консервативное лечение.
При злокачественных инсулиномах прогноз серьёзен и зависит не только от локализации опухоли, но и от наличия метастазов. Существенное значение имеет успешность химиотерапевтических препаратов у данного конкретного пациента (чувствительны к стрептозотоцину около 60 % больных) [17] . В случаях нечувствительности опухоли к стрептозотоцину можно использовать адриамицин [18] .
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
ИНСТРУМЕНТЫ
Благотворительность
1348 дн. с момента
Всемирного дня борьбы с диабетом
ПАРТНЕРЫ
2995 дн. с момента
открытия сайта
Наша аудитория по странам
ИНСУЛОМА
Островковые опухоли — это прежде всего аденомы (доброкачественные новообразования) и реже — аденокарциномы(злокачественные новообразования). Около 60 % всех эндокринных опухолей поджелудочной железы — инсулинсекретирующие. Как правило, новообразованиям островков Лангерганса, особенно злокачественным, свойственна полигормональная секреция, «чистые» опухоли являются редкостью, однако превалирование секреции одного из гормонов определяет ведущий клинический симптомокомплекс. Тем не менее, метастазы в случае злокачественной опухоли могут состоять только из одного типа клеток, даже при первично поликлональной опухоли, и наоборот — встречаются опухоли из одного типа клеток, секретирующие разнообразные пептиды. Предполагается существование двух источников происхождения эндокринных опухолей: островкового (откуда произошло их название — инсуломы) и протокового — из полипотентных стволовых клеток протокового эпителия (незидиобластов), способных пролиферировать и дифференцироваться в клетки, секретирующие различные пептиды (источник эктопической продукции гормонов). Чаще они возникают у взрослых в любой части поджелудочной железы, редко имеют собственную капсулу, обладают так называемым зигзагообразным ростом, сходным с инфильтративным. Опухоли, диаметром 2 см, как правило, доброкачественные, а более 6 см — злокачественные.
И нсулома — опухоль Р-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, продуцирующая инсулин. В мировой литературе опубликовано более 1300 наблюдений инсулом. До 10-12% инсулом имеют злокачественный рост, метастазы также гормонально-активны.
Длительность гипогликемической комы более 1 ч опасна необратимым изменением нервной системы. При недостаточной эффективности механизмов саморегуляции больной погибает.
Инсуломы представляют собой опухоли бледно-розового цвета, несколько более плотные по сравнению с неизмененной паренхимой поджелудочной железы; диаметр 90% из них не превышает 3 см. В головке и крючке поджелудочной железы локализуются 25-40%, в теле и перешейке — 30-38 %, в хвосте — 25-35%, вне поджелудочной железы — 3-4% инсулом. В 80- 85% случаев наблюдается одна, в 15-20% — две и более опухолей.
Клиническая картина обусловлена гормональной активностью инсу-ломы и длительностью болезни. В начале болезни приступы гипогликемии возникают лишь при физическом и психическом напряжении, у женщин — до и во время менструации. Появляются непреодолимое чувство голода, пустоты в желудке, беспричинный страх, вялость, сонливость, дрожь, проливной холодный пот. В более тяжелых случаях возникают судороги. Часто приступы сопровождаются нарушением зрения — амблиопией, диплопией, ксантопией, мидриазом, а также замедлением дыхания, коликообразной болью в животе, кровавой рвотой, поносом, полиурией. При тяжелой гипогликемии наблюдаются галлюцинации, нарушения ориентировки, эпилеп-тиформные приступы, комы. Изменяется мышечный тонус — от парезов и гемиплегий до тризма и тетании. После приступа некоторое время сохраняются головная боль, потеря ориентировки, расстройства речи. Частые приступы гипогликемии уже через год болезни приводят к необратимым нарушениям психики, прогрессирующему слабоумию. Часто возникающее чувство голода, возможность предотвращения приступа приемом пищи вынуждает больных к чрезмерному питанию, что приводит к ожирению, вторичным нарушениям функции всех органов.
Определение уровня глюкозы в крови во время приступа выявляет гипогликемию до 2,77 ммоль/л и ниже.
Голодание в течение 12-72 ч или физическая нагрузка провоцируют приступ, что подтверждается определением глюкозы крови. Гипогликемию провоцируют введением лейцина (0,2 г/кг), толбутамида (1 г внутривенно) или глюкагона (1 мг внутривенно).
Определение инсулина в крови радиоиммунологическим методом выявляет высокое содержание его (более 32 мкЕД/мл), несмотря на гипогликемию. Селективная ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет обнаружить инсулому в виде очага гиперваскуляризации. Ни один из описанных тестов не является абсолютно достоверным, поэтому для диагностики инсулом следует применять их в комплексе.
Дифференциальный диагноз инсулом проводят с функциональной гипогликемией; гипогликемией после резекции желудка, гастрэктомии; гиперплазией островков Лан-герганса у новорожденных от матерей, страдавших сахарным диабетом; заболеваниями печени, гипофиза, надпочечников, сопровождающимися гипогликемией; семейной врожденной гипогликемией; эпилепсией и эпилеп-тиформными приступами, обусловленными патологией нервной системы.
Для купирования приступа гипогликемии внутривенно вводят 40% раствор глюкозы от 40 до 140 мл и более в зависимости от тяжести приступа. Для профилактики приступов следует обеспечить больному частое (6-8 раз в сутки) питание с преимущественным употреблением белков и жиров, не вызывающих значительных колебаний уровня сахара в крови. Назначают АКТГ — 20-80 ЕД в сутки и гидрокортизон — 150-200 мг в сутки.
Консервативное лечение включает введение аллоксана, стрептозотоцина (2-6 г в одно введение, до 30 г на курс), избирательно угнетающих активность клеток островскового аппарата поджелудочной железы. Однако такое лечение не приводит к исчезновению опухоли, эффективность его низкая, поэтому оно может быть рекомендовано лишь при неудалимых инсуломах с множественным метастазированием в качестве паллиативной меры.
Радикальное лечение инсулом только хирургическое. Предоперационная подготовка включает лечебное питание, гормонотерапию по описанной выше схеме. Непосредственно перед операцией, во время мобилизации и удаления инсулом необходимы инфузии 5-10% раствора глюкозы без инсулина, частое определение уровня глюкозы в крови, так как предоперационный стресс, манипулирование опухолью могут сопровождаться глубокой гипогликемией.
Во время операции производят широкую мобилизацию и тщательную ревизию поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки ввиду возможного мультицентрического роста, внепанкреатического расположения инсулом. Небольшие поверхностно расположенные опухоли удаляют путем энуклеации. Для удаления больших и глубоко расположенных в паренхиме железы инсулом производят резекцию поджелудочной железы вместе с опухолью. При локализации инсулом в хвосте железы осуществляют резекцию хвоста поджелудочной железы. Опухоли, расположенные в теле и перешейке железы, удаляют путем субтотальной дистальной резекции, а расположенные в головке и крючковидном отростке железы — путем панкреатодуоденальной резекции.
Субтотальную дистальную резекцию производят также при тяжелых формах гиперин-сулинизма, когда во время операции обнаружить опухоль не удается. Необходимость резекции поджелудочной железы объясняется тем, что, во-первых, таким образом в 50% случаев удается убрать невыявленную опухоль и, во-вторых, приступы гипогликемии могут быть обусловлены гиперплазией островкого аппарата, в этом случае операция принесет улучшение состояния или даже выздоровление больного.
Тотальная панкреатэктомия показана при множественных инсуломах, расположенных по всей поджелудочной железе! Тотальную панкреатэктомию хирург вынужден производить также в тех случаях, когда субтотальное удаление поджелудочной железы не принесло улучшения и продолжающиеся приступы гипогликемии угрожают жизни больного.
Послеоперационная летальность составляет при энуклеации инсуломы 8-10%, резекции поджелудочной железы — 10-20%, тотальной панкреатэктомии — до 30%
В клинике прижилась классификация по названию продуцируемого новообразованием гормона, избыток которого определяет клиническую картину. Позже выяснилось, что гормоны продуцируют не только ортоэндокринные клетки — секретирующие гормоны, свойственные физиологической функции островков, но и параэндокринные — клеточное происхождение которых в настоящее время окончательно не установлено, выделяющие гормоны, не свойственные им : гастрин — гастринома, вазоактивный интестинальный пептид — випома, АКТГ -подобную активность — кортикотропинома. Опухоли из параэндокринных клеток также называют APUD-омами. К параэндокринным относятся также некоторые редкие опухоли, секретирующие другие пептиды и простагландины .
Опухоли из островковых клеток встречаются гораздо реже других панкреатических опухолей. Точных данных о распространёности островково-клеточных опухолей нет. Патологоанатомы находят одну аденому на каждые 1 000…1 500 исследований. В клиниках широкого профиля соотношение пациентов с функционирующим новообразованием островков Лангерганса ко всем госпитализированным составляет 1:50 000. Около 60 % всех эндокринных опухолей поджелудочной железы — инсулинсекретирующие.
Инсулома
Инсулома (insuloma; латынь insula остров + -oma; синонимы незидиобластома) – гормонально-активная опухоль панкреатических островков (островков Лангерганса). Впервые была обнаружена в 1902 год Николлсом (A. Nicholls) при аутопсии. В 1904 год Л. В. Соболев описал гипертрофию и гиперплазию островковых клеток, обозначив это явление как «струма островков Лангерганса». Прижизненно Инсулома впервые диагностирована в 1927 год Уайлдером (R. Wilder) и сотрудники. Первая успешная операция удаления Инсулома выполнена Э. Грэмом в 1929 год В СССР первыми исследовали клинический, проявления Инсулома и предложили её хирургическое лечение В. Р. Клячко, О. В. Николаев, А. Д. Очкин.Статистика. По данным Палюмбо и Греко (L. Palumbo, L. Greco, 1953), гормонально-активные опухоли панкреатических островков встречаются очень редко. В. В. Виноградов (1959), базируясь на результатах исследования 21 056 аутопсий, установил, что одна Инсулома встречается на 3509 аутопсий. По данным С. Г. Генеса (1973), одну И, находят на каждые 900 вскрытий.
Среди больных, инсулярный аппарат которых выделяет большое количество инсулина (смотри полный свод знаний), у 70% обнаружена аденома, а у 30%— аденокарцинома. По данным разных авторов, злокачественные Инсулома наблюдаются в 10—60% случаев О. В. Николаев и Э. Г. Вейнберг (1968) установили, что женщины болеют Инсулома почти в два раза чаще мужчин. Инсулома встречается в основном в возрасте 35—55 лет; у детей — исключительно редко.
Этиология неясна. По происхождению Инсулома делят на альфа-клеточные, бета-клеточные и дельта-клеточные. Альфа-клеточные опухоли встречаются очень редко (смотри полный свод знаний Глюкагонома); они секретируют избыточное количество глюкагона (смотри полный свод знаний). Опухоль, исходящая из дельта-клеток, секретирует гастриноподобные вещества; клинически проявляется синдромом Золлингера — Эллисона, описанным в 1955 год (смотри полный свод знаний Золлингера — Эллисона синдром).
В современной литературе наиболее изучена инсулинома; она развивается из базофильных инсулоцитов (бета-клеток) панкреатических островков и продуцирует избыточное количество инсулина.
Патологическая анатомия. Дифференцировать Инсулома разного происхождения на основе только морфологический картины невозможно. Опухоль чаще локализуется в хвосте или теле поджелудочной железы, изредка вне её, исходя в таких случаях из эктопированной ткани поджелудочной железы (смотри полный свод знаний Добавочные органы). Макроскопически Инсулома представляет собой плотный узел от 0,5 до 7,0 сантиметров в диаметре, чётко отграниченный капсулой ; цвет опухоли варьирует от беловато-серого до бурого. В большинстве случаев встречается единичная опухоль; у 12—14% больных обнаруживается несколько первичных опухолей. В некоторых случаях Инсулома имеет инфильтрирующий рост и даёт метастазы. По консистенции Инсулома значительно плотнее окружающей ткани.
При микроскопическом исследовании опухоль состоит из клеток полигональной, круглой или овоидной формы. Количество цитоплазмы различно, окраска её может быть базофильной или ацидофильной. Ядра обычно округлой или овальной формы с тонким распылённым хроматином, реже отмечается компактное расположение хроматина. В более мелких клетках ядра круглой формы располагаются центрально, в кубических и призматических они чаще овальной формы, располагаются у одного из полюсов клетки. В цитоплазме другого полюса скапливаются гранулы секрета. Многоядерные клетки — исключение. Количество различно — от единичных до множественных; атипичные митозы редки даже в очевидно злокачественной опухоли. Одной из основных особенностей опухоли, исходящей из базофильных инсулоцитов — инсулиномы, является дегрануляция бета-клеток, потеря ими специфической зернистости. Количество дегранулированных клеток отражает степень гормональной активности этих опухолей.
Независимо от происхождения Инсулома подразделяют по трабулярному и альвеолярному типам строения. Чаще встречается трабулярное строение, для которого характерно образование трабекул, окружённых сосудами; в стенках сосудов нередко отмечается значительное разрастание фиброзной ткани, накопление гиалиновых масс и амилоида. Альвеолярное строение Инсулома характеризуется формированием из опухолевых клеток альвеол, окружённых соединительной тканью и кровеносными сосудами.Типичным для Инсулома является формирование так называемый розеток. Одни розетки состоят из центрального сосуда, вокруг которого располагаются цилиндрической или кубической формы клетки с апикально расположенными ядрами; часть их цитоплазмы (около сосуда) отчётливо вакуолизирована, между цитоплазмой и стенкой сосуда нередко отмечаются зернистые массы, которые, по мнению Е. В. Урановой (1971), являются секретом опухолевых клетоколо Ряд авторов считает, что преобладание таких розеток характерно для опухоли, исходящей из альфа-клеток Розетки другого вида образуются из таких же клеток, но без центрального сосуда, с базально расположенными ядрами; в апикальном отделе цитоплазмы скапливается секрет, при выделении которого формируется центрально расположенная полость. Считается, что преобладание таких розеток характерно для опухолей из бета-клеток. Однако в Инсулома возможно наличие обеих структур.
Строма опухоли может быть образована как рыхлой, так и фиброзной соединительной тканью. В зависимости от выраженности стромы Инсулома могут быть паренхиматозного, фиброзного и смешанного типа. Изредка в центре Инсулома образуются некрозы, иногда в Инсулома можно обнаружить гигантские островки Лангерганса, окружённые гиалинизированной фиброзной тканью.
Инсулома, как правило, растут чётко окружённые капсулой, и провести дифференцировку между злокачественными и доброкачественными вариантами бывает очень трудно, часто невозможно. Только наличие отдалённых метастазов (в печени, лёгких , лимф, узлах) позволяет с достоверностью говорить о злокачественности опухоли. В то же время инсулиномы, имеющие гистологический признаки злокачественности, могут не иметь метастазов. По данным Пристли (J. Priestley, 1962), метастазирующие инсулиномы составляют 10%. Метастатические очаги также могут быть гормонально-активны.
Клиническая картина. Клинические проявления при Инсулома зависят от гормональной активности опухоли и количества гормона, который она продуцирует.
При глюкагономе у больных развивается сахарный диабет (смотри полный свод знаний Диабет сахарный).
Синдром Золлингера — Эллисона клинически характеризуется образованием рецидивирующих пептических язв желудочно-кишечные тракта, гиперсекрецией желудочного сока, гиперацидностью, диспепсией. Спонтанной гипогликемии, как правило, не возникает; нарушений секреции инсулина и глюкагона не отмечается (смотри полный свод знаний; Золлингера — Эллисона синдром).
Инсулинома характеризуется синдромом гиперинсулинизма (смотри полный свод знаний), обусловленным очень большим количеством инсулина (1 грамм опухоли содержит до 80 ЕД инсулина, нормальная ткань железы — 2 ЕД). Гиперинсулинизм приводит к тяжёлым приступам гипогликемии.
В, Николаев и Э. Г. Вейнберг (1968) различают три варианта клинический, течения инсулиномы: галопирующее течение, приступы гипогликемии с продолжительным промежутком между первым и последующими и вариант с продолжительным периодом предвестников до первого приступа гипогликемии. У женщин возможно атипичное течение болезни, когда приступы наблюдаются только в менструальный период или при беременности.
Приступы гипогликемии чаще всего развиваются в ранние утренние часы натощак или через 3—4 часа после еды, особенно при физических нагрузке, психических травмах. Гликемия уменьшается до 50 миллиграмм% и ниже, однако при приёме пищи симптомы гипогликемии быстро исчезают. Гипогликемический синдром при инсулиноме развивается внезапно и протает тяжело. Приступ характеризуется сильной слабостью, беспокойством, возбуждением, доходящим до бреда, сильным потоотделением, преходящей гемиплегией, зрительными нарушениями, потерей памяти, сонливостью, потерей сознания. Приступ длится 15—20 минут; в начале его может возникнуть резкое двигательное беспокойство; нередко возникают эпилептиформные припадки, иногда больные впадают в коматозное состояние. Эпилептиформные припадки, в отличие от истинной эпилепсии, могут длиться часами, сопровождаясь нейровегетативной симптоматикой. Гипогликемический приступ относительно легко купируется введением больному легкоусвояемых углеводов, в более тяжёлых случаях — внутривенным вливанием глюкозы.
По мере учащения приступов гипогликемии и уменьшения содержания сахара в крови усиливаются признаки поражения коры головного мозга (смотри полный свод знаний Гипогликемия). В межприступном периоде на первый план выступают нервно-психические расстройства (снижение памяти, безразличие к окружающему, потеря профессиональных навыков, импотенция, асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, появление патологический рефлексов и другие) Как правило, больные имеют повышенный аппетит, что ведёт к ожирению, однако в связи с нарушением функции нервной системы некоторые больные теряют в весе.
Диагностика затруднительна в клинический, и морфологический аспектах. Для дифференциальной диагностики Инсулома различного происхождения применяется специальная окраска и электронно-микроскопическое исследование патологоанатомических препаратов, сравнение полученных данных с нормальными структурами панкреатических островков поджелудочной железы.
Полиморфизм симптомов часто ведёт к диагностическим ошибкам. При глюкагономе диагностическое значение имеет определение содержания сахара в крови и моче, глюкагона в крови. При синдроме Золлингера — Эллисона важным является эндоскопическое и рентгенологическое определение язв желудочно-кишечные тракта в сочетании с резкой гипертрофией слизистой оболочки.
При инсулиноме важное диагностическое значение имеет определение инсулина в крови во время спонтанного приступа, а также проба с голоданием (лучше в сочетании с лёгкой физических нагрузкой). Во время пробы больным дают только чай без сахара или воду; содержание сахара в крови определяют каждые 2— 3 часа. Почти у всех больных инсулиномой выраженная гипогликемия развивается в течение 12—16 часов. Эта проба позволяет выявить патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: 1) возникновение приступов гипогликемии при голодании; 2) уменьшение гликемии до 50 миллиграмм% и ниже; 3) быстрое прекращение приступа после введения глюкозы. Применяют также и некоторые другие диагностические пробы (с толбутамидом, лейцином, глюкагоном, инсулином, кортизоном, с нагрузкой глюкозой).
Лечение оперативное. Для доступа к поджелудочной железе применяют верхнюю срединную или поперечную лапаротомию с подходом к железе через желудочно-ободочную связку. Малые размеры опухоли, возможность её залегания в толще железы обусловливают необходимость при операции тщательной ревизии всех отделов поджелудочной железы. Удаление Инсулома наиболее целесообразно путём энуклеации, менее желательна частичная резекция поджелудочной железы. Для профилактики послеоперационного панкреатита, который является наиболее грозным осложнением, показано применение антиферментных препаратов (трасилол, контрикал и другие).
В случаях неоперабельности злокачественной Инсулома больных переводят на белково-жировую диету; каждые 2—3 часа они должны получать немного пищи для предупреждения приступа.
Прогноз. Своевременное удаление опухоли приводит к выздоровлению; рецидивы Инсулома после операций относительно редки. При обнаружении отдалённых метастазов прогноз плохой.
Смотри полный свод знаний также Поджелудочная железа, опухоли.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
