Метаболический синдром при сахарном диабете

В 1998 г. в своей лекции по лечению ожирения диетой, задолго до ADA, Reaven описал синдром X (1) как состояние, характеризующееся:
(1) инсулинорезистентностью,
(2) нарушением толерантности к глюкозе,
(3) гиперинсулинемией,
(4) повышенным уровнем триглицеридов,
(5) сниженным уровнем ЛПВП и
(6) гипертензией.

Он предположил, что эта совокупность отклонений повышает риск атеротромботической болезни у больных сахарным диабетом в 2—4 раза. Позже этот синдром был назван синдромом инсулиновой резистентности и, совсем недавно, метаболическим синдромом. Последнее сформулированное определение National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III) дано в таблице ниже.

ВОЗ включает в определение синдрома и микроальбуминурию, а многие исследователи добавляют еще нарушение гемостаза, поскольку бывает повышен уровень ИАП-1, фибриноген и/или фактор VII.

Характеристики синдрома инсулинорезистентности (метаболического синдрома)

Meigs et al. использовали анализ факторов для определения, является ли инсулинорезистентность единственным процессом, лежащим в основе совокупности классических факторов риска этого синдрома.

Они обнаружили, что вовлекаются три независимых процесса:
(1) центральный метаболический синдром, определяемый гиперинсулинемией, дислипидемией и ожирением;
(2) нарушенная толерантность к глюкозе;
и (3) гипертония.

Связь нарушенной толерантности к глюкозе и гипертонии с центральным метаболическим синдромом опосредована гиперинсулинемией и избыточным весом.

Невозможно отделить индивидуальное участие инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии и нарушения гемостаза в ускоренном развитии атеросклероза и тромбозе при сахарном диабете.

Метаболический синдром, определенный согласно докладу NCEP (АТР III), часто обнаруживался у взрослого населения США, включенного в 1988—1994 гг. в исследовании NHANES III. Распространенность составила 23,7 % среди 8814 мужчин и женщин в возрасте 20 лет и старше. Распространенность с учетом возраста возрастала от 6,7 % в группе 20—29 лет до 43,5 % в группе 60—69 лет. Этот синдром чаще встречается у афроамериканок и испаноязычных женщин, чем у мужчин. По данным переписи 2000 года, можно сказать, что около 47 млн жителей США имеют метаболический синдром.

Одна из интерпретаций синдрома инсулинорезистентности. Три отдельных физиологических фактора, объединенных синдромом инсулинорезистентности: основной метаболический синдром (высокая корреляция обведенных кругом факторов риска с фактором 1), НТГ (фактор 2) и гипертония (фактор 3). Три фактора объединены нейтральной ассоциацией с гиперинсулинемией (отражение инсулинорезистентности) и ожирением.

Метаболический синдром имеет широкое распространение в мире среди лиц, включенных в крупные многоцентровые исследования. Для интереса, недавнее крупное исследование в Финляндии и Швеции показало, что 10—15 % мужчин и женщин с нормальной глюкозотолерантностью, 42—64 % с нарушенной гликемией натощак или НТГ и у 74—84 % больных сахарным диабетом 2 типа было два или более компонента этого синдрома.

Смертность от сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов с метаболическим синдромом была 12,0 % по сравнению с 2,2 % среди контрольных лиц за период наблюдения в среднем 6,9 лет. Т. о., метаболический синдром довольно часто встречается при сахарном диабете 2 типа во многих популяциях и часто присутствует у людей с нарушенной гликемией натощак или НТГ. Этой когорте людей с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется стратегия агрессивного снижения факторов риска.

Основные положения: метаболический синдром при сахарном диабете 2 типа

— Иные названия синдрома — синдром X и синдром инсулинорезистентности.
— Подсчитано, что у 47 млн жителей США имеется метаболический синдром.
— Примерно у 10—15 % людей с нормальной глюкозотолерантностью, 42—64 % людей с нарушенной гликемией натощак или НТГ и 74—84 % людей, больных сахарным диабетом 2 типа, есть два или более компонента метаболического синдрома.
— Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей с метаболическим синдромом повышена в 5 раз(?).

— Компонентами метаболического синдрома являются:
• абдоминальное ожирение;
• дислипидемия: показатели плазмы натощак (мг%): ТГ > 150; ЛПВП 110; повышенный уровень ЛПНП;
• микроальбуминурия: > 30 мг/сут;
• гипертония: АД > 130/85 мм рт. ст.;
• гиперкоагуляция: повышенный уровень ИАП-1, фактора VII, фибриногена.

— Важно обеспечить раннее выявление лиц с метаболическим синдромом и стратегию интенсивного воздействия на факторы риска.

Основываясь на результатах многочисленных популяционных исследований, можно с уверенностью говорить о существовании тесной связи кардиоренальных взаимодействий и обменных нарушений, а также о ведущей роли обменных нарушений в сочетании с АГ в формировании постоянно увеличивающейся популяции больных с сердечно-сосудистой и почечной патологией.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что именно сердечно-сосудистые факторы риска являются ключевыми с точки зрения формирования предрасположенности к стойкому ухудшению функции почек. Скринингу на наличие умеренной альбуминурии подлежат те же лица, у которых необходим прицельный поиск ССЗ, особенно страдающие метаболическим синдромом (МС). МС увеличивает вероятность развития ХБП не менее чем в 2,6 раза, однако и каждая из его составляющих ассоциируется с повышенным риском развития альбуминурии и снижения СКФ, сочетание же пяти компонентов увеличивает риск почти в 6 раз. Патогенетической основой развития сочетанного повреждения сердечно-сосудистой системы и почек при метаболическом синдроме является инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, активация симпатической нервной системы и РААС, гиперурикемия и развитие эндотелиальной дисфункции, что приводит к стойкой вазоконстрикции и активации тромбогенеза [63,64].

Изучение взаимосвязей ХБП с МС позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в общей популяции определяется, главным образом, нефропатиями метаболического генеза – диабетического, уратного, ассоциированного с ожирением, а также гипертоническим нефроангиосклерозом. Факторы, приводящие к их развитию, во многом связаны с особенностями образа жизни, их своевременное и, по возможности, полное устранение представляет собой один из основных подходов к глобальной профилактике ХПН.

Ожирение, особенно абдоминальное, является самостоятельным ФР необратимого ухудшения функции почек: увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% обусловливает увеличение вероятности стойкого уменьшения СКФ в 1,27 раза, что связано с развитием относительной олигонефронии при ожирении [65]. Патогенетические механизмы поражения органов-мишеней при ожирении реализуются через воздействие адипокинов и, прежде всего, лептина на миокард, сосудистую стенку и почечную ткань с развитием генерализованной эндотелиальной дисфункции.

Неуклонный рост популяции больных СД 2-го типа во всем мире, недостаточный, в большинстве случаев, контроль АГ и компенсации диабета, делает диабетическую нефропатию в настоящее время первой по частоте причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН).

Сочетание СД и АГ повышает риск развития ИБС в 2–4 раза, инсульта – в 2–3 раза, полной потери зрения – в 10–25 раз, уремии – в 15–20 раз и гангрены нижних конечностей – в 20 раз в сравнении с пациентами, не страдающими АГ. При неконтролируемой АГ (САД > 140 мм рт. ст.) функция почек прогрессивно ухудшается, а снижение СКФ может достигать 13% в год [66].

Частота сердечно-сосудистых событий на 100 человеко-лет среди пациентов без диабета и ХБП составила 14.1, при наличии ХБП — 35.7, а при сочетании ХБП и СД – 49 случаев. При застойной ХСН частота событий возрастает еще более драматически — с 8.6 до 30.7 при наличии ХБП и до 52.3 случаев на 100 человеко-лет в случае сочетания ХБП и СД [67].

У пациентов с ХБП и диабетом контроль гликемии является частью нефро- и кардиопротективной стратегии, наравне с антигипертензивной и гиполипидемической терапией, с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и замедления прогрессирования ХБП.

Для предупреждения и замедления прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений диабета, в том числе и диабетической нефропатии, согласно национальному руководству по СД [68], у пациентов рекомендуется поддерживать гликированный гемоглобин на индивидуально выбранном уровне с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска развития тяжелых гипогликемических состояний (таб. 14).

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c [68]

Возраст
Молодой	Средний	Пожилой и/или ОПЖ

При назначении сахароснижающей терапии больным СД с диабетической нефропатией необходима оценка функции почек и, при необходимости, коррекция дозы препаратов при СКФ 2 (табл. 15). Необходимо также помнить о повышении риска развития гипогликемии при инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек, что требует снижения дозы инсулина.

Применение сахароснижающих препаратов при ХБП [13,68,69]

Препарат	Умеренная ХБП	Тяжелая ХБП	ТХПН
СКФ (мл/мин/1.73 м 2 )
45-60	30-45	15-30

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9507 — | 7529 — или читать все.

91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Сахарный диабет типа 2,как известно, сопровождается ожирением с отложением жира преимущественно в области живота, гипертензией, увеличением содержания триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови, снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, выраженной резистентностью к инсулину. Это сви­детельствует о том, что нарушение углеводного обмена и выра­женный сахарный диабет являются компонентами общего син­дрома.G. М.Reaven (1988)выдвинул гипотезу, в соответствии с которой резистентность к инсулину и все другие перечислен­ные клинические признаки, наблюдающиеся при выраженном сахарном диабете или на стадии нарушения толерантности к глюкозе, служат проявлениями одного патологического состоя­ния, который он предложил назвать "синдром X".Составляю­щими синдрома являются гиперинсулинемия; нарушение толе­рантности к глюкозе; резистентность к инсулинстимулированному поглощению глюкозы периферическими тканями; повы­шение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности триглицеридов; снижение уровня холестерина ЛВП; гипертензия. Таким образом, фенотип синдрома Х включает сахарный диабет с выраженной резистентностью к инсулину, дислипидемию, шифтензию и различные, как правило, множественные нарушения обмена выществ. Основой развития всех перечис­ленных симптомов, по мнению G.М.Reaven, является рези­стентность к инсулину, поэтому предложено второе название заболевания —"синдром инсулинорезистентности".

Однако значительно раньше неоднократно, отмечалось, что при ожирении в тех случаях, когда толерантность к глюкозе нормальная, наблюдается гиперинсулинемия как натощак, так и после введения глюкозы, причем эти больные способны про­дуцировать в 2—4раза больше инсулина, чем здоровые. Кроме того, у больных с ожирением наряду с гиперинсулинизмом имеется инсулинорезистентность. Наблюдаемая при этом гипе­ринсулинемия отражает наличие резистентности к инсулину, причем эти изменения обратимы, так как при уменьшении мас­сы тела, как правило, восстанавливается чувствительность к инсулину и нормализуется содержание инсулина в крови.

Изучая секрецию инсулина,было установлено, что при выраженном сахарном диабете у больных с ожирением содержание ИРИ в крови в от­вет на стимуляцию глюкозой увеличивается в меньшей степе­ни, чем у больных с ожирением, сочетающимся со скрытым диабетом. В этой стадии заболевания, по мнению авторов, раз­вивается абсолютная инсулиновая недостаточность. У больных как с нормальной, так и с избыточной массой тела прогрессирование диабета сопровождается увеличением выраженности инсулиновой недостаточности —от относительной к абсолют­ной, и этот процесс у больных с ожирением протекает медлен­нее, чем улиц с нормальной массой тела, очевидно, вследствие предшествовавших гипертрофии и гиперплазии-клеток. Справедливости ради следует отметить, что эти авторы уже в тот период рассматривали инсулинорезистентность как основ­ной наследственный фактор, обусловливающий развитие сна­чала относительной, а затем абсолютной инсулиновой недоста­точности с возникновением выраженного сахарного диабета в зависимости от функциональных резервов островкового аппа­рата поджелудочной железы. Значение инсулинорезистентно­сти как основного наследственного фактора, участвующего в патогенезе сахарного диабета, было сформулировано несколько позже. Таким обра­зом, отечественные исследователи рассматривали инсулиноре­зистентность, как основное патологическое состояние, на фоне которого формируются ожирение, нарушение углеводного об­мена и сахарный диабет. Гиперинсулинемия является следст­вием резистентности к инсулину, вторичным, компенсаторным состоянием, возникающим в ответ на развитие генерализованной инсулинорезистентности.

К признакам, которые G.M.Reavenопределил как со­ставляющие синдром X,Р.ZimmetиS.Serjeantson (1992)доба­вили ожирение абдоминального типа, гиперурикемию, гиподинамию, возраст и назвали это заболевание "синдром Х".

Из данных, представленных в таблице видно, что рас­пространенность резистентности к инсулину при сахарном диа­бете типа 2у американцев-африканцев ("черные") значительно ниже, чем у белых (кавказоиды), а артериальной гипертензии и центрального (абдоминального) ожирения достоверно выше. В то же время среди индейцев племени Пима очень высока рас­пространенность резистентности к инсулину, центрального ожирсгия и сахарного диабета типа 2,тогда как артериальная гипертения и ИБС встречаются достоверно реже, чем в "белой" популяции. У мексиканцев-американцев частота выявления всех компонентов синдрома Х намного выше, чем у "белых" (кавказоиды), за исключением ИБС, которую диагностируют реже. Распространенность артериальной гипертензии значи­тельно выше среди мексиканцев-американцев по сравнению с индейцами племени Пима, хотя инсулиновая резистентность у них встречается чаще. Таким образом, у кавказоидов синдром Х экспрессируется значительно более полным комплексом про­явлений болезни, чем в других популяциях. На основании этого Н. Е.Lebovitzсчитает, что резистентность к инсулину является лишь одним компонентом, а не причиной развития синдромаX.В связи с этим им была предложена гипотеза, в соответствии с которой развитие указанного синдрома обусловлено неиз­вестным пока факторомZ. ФакторZвзаимодействуете: 1)инсулинчувствительными тканям, в которых он вызывает рези­стентность к инсулину; 2)эндотелием и клетками срединного слоя артерий, ускоряя развитие атеросклероза; 3)системой, ре­гулирующей артериальное давление, способствуя развитию ги­пертензии; 4)обменом липидов и липопротеинов, вызывая из­менения содержание триглицеридов и холестерина линопротеидов высокой плотности. Взаимодействие фактора Zв раз­личных тканях-мишенях должно зависеть от состояния биохи­мических процессов и регуляторных систем в специфических тканях. Последние должны быть следствием специфических ге­нетических или этнических различий отдельных популяций. Следует также отметить, что Н. Е.Lebovitz. предложил термин "синдром хронического метаболического заболевания" вместо "синдром X".

Учитывая, что при синдроме Х имеются выраженные нарушения углеводного, липидного, белкового, минерального и других видов обмена, было предложено использовать термин ‘метаболический синдром" вместо "синдром X".Как синонимы метаболического синдрома в литературе все еще можно встре­тить термин "синдром X","синдром инсулиновой резистентно­сти", "множественный метаболический синдром". Составляющие метаболического синдрома являются резистентнось к инсулину, гиперинсулинсмия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет типа 2,дислипидемия и повыше­ние уровня "малых" липопротеинов , артериальная гипертензия, ИБС, гиперурикемия, абдоминальное (центральное, андроидное или висцеральное) ожирение, макроальбуминурия, повышение уровня ингибитора-активатора плазминогена.

Ускоренное развитие ИБС и других нарушений деятель­ности сердечно-сосудистой системы при метаболическом син­дроме, так же как и при сахарном диабете типа 2,обусловлено несколькими факторами. Во-первых, это дислипидемия и свя­занная с нею инициация процессов, способствующих развитию атеросклероза. В исследованиях, проведенных в последние годы, по­казано, что в патогенезе ангиопатий при сахарном диабете оп­ределенное значение имеет повышение уровня ингибитора-активатора плазминогена. Установлена прямая корреляцион­ная зависимость между степенью инсулинорезистентности, гипертензией и содержанием РА1-1. Инсулин стимулирует обра­зование РА1-1, который принимает участие в тромбообразовании. Снижение фибринолиза играет важную роль в развитии атеросклеротических бляшек. Тканевый активатор плазминоге­на превращает плазминоген в плазмин, который катализирует фибринолиз. Повышение уровня РА1-1, наблюдаемое при са­харном диабете, угнетение тканевого активатора плазминогена создают дефицит фибринолиза, что способствует образованию тромбов.

Микроальбуминурия является не только ранним марке­ром диабетической нефропатии, но и высоким фактором риска развития гипертензии и дислипидемии. Считается, что ожире­ние абдоминального типа и дислипидемия —это следствие сниженного липолиза, который наблюдается при метаболиче­ском синдроме. Гормоночувствительная липаза (ГЧЛ) является основным ферментом, контролирующим скорость липолиза в белой жировой ткани. Активация ГЧЛ происхо­дит под влиянием катехоламинов посредством цАМФ-зависимого фосфорилирования, тогда как инсулин, повышая гидро­лиз цАМФ, ингибирует липолиз и повышает липогенез.

Метаболический синдром является результатом воздей­ствия наследственных факторов и факторов внешней среды. Наследственная предрасположенность к развитию метаболиче­ского синдрома или его отдельным компонентам показана как в семейных, так и в близнецовых исследованиях. Известны многочисленные случаи семейных форм гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, дислипидемической гипертензии, т. е. всех компонентов, метаболического синдрома. М. D.Mitchellи со­авт. (1996),изучая генетику инсулинорезистентного синдрома, предложил гипотезу, в соответствии с которой развитие син­дрома обусловлено несколькими генами, участвующими в осу­ществлении влияния содержащегося в крови инсулина на об­мен липопротеидов и развитие ожирения, что проявляется из­менением индекса массы, содержания холестерина липопро­теидов низкой и высокой плотности. Наряду с этим считают, что наличие резистентности к инсулину, повышение индекса массы тела, систолического артериального давления, уровней триглицеридов и холестерина липопротеинов определяются об­щим латентным генетическим фактором. Эта точка зрения близка мнению Н. Е.Lebovitz (1992)о возможном влиянии ге­нетического фактораZна развитие всех компонентов синдромаX.Семейный компонент метаболического синдрома представ­лен в недавнем исследовании А.D.Lieseи соавт. (1997).При обследовании 356больных с метаболическим синдромом и 6797 лиц из контрольной группы, не имеющих родственников с диа­бетом и артериальной гипертензией, ими была выявлена четко выраженная наследственная предрасположенность к развитию компонентов метаболического синдрома (диабет, артериальная гипертепзия, гипертриглинсридсмия и повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности). Так, индекс массы тела у больных составлял 32,3± 5,7,а у лиц из контроль­ной группы — 26,0± 4,5;отношение окружности талия/бедро—0,99± 0,06и 0,9± 0,08соответственно; отсутствие указанных нарушений у родителей — 27,5± 2,4и 40,8± 0,61%;наличие одного заболевания у родителей — 35,1± 2,5и 38,8± 0,5%;на­личие двух заболеваний у родителей — 25,3± 2,3и 16,4± 0,5%;наличие 3—4заболеваний у родителей — 12,1± 1,7и 4± 0,2% соответственно. Кроме того, частота развития всех трех компо­нентов (диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия) у монозиготных близнецов была выше (31,1%)дизиготных (6,3%).

Представленные материалы еще раз подтверждают, что в развитии сахарного диабета любого типа участвуют одновре­менно несколько механизмов, степень выраженности которых различна и зависит от вовлеченности в патологический процесс нескольких известных и еще неизвестных механизмов. [2;2000, 10;2000]