Причина слепоты при сахарном диабете

Одним из самых тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия.

Под названием «ретинопатия» нужно понимать изменения в сетчатке, не содержащие элементов воспаления.

К факторам рискаразвития диабетической ретинопатии относятся высокая гипергликемия, нефропатия, поздняя диагностика и неадекватное лечение диабета.

Патогенездиабетической ретинопатии определяется нарушением углеводного обмена. В результате гипоксии тканей происходят изменения в микрососудистой системе, особенно часто поражаются сосуды почек и глаз.

Диабетическая ретинопатия обычно развивается спустя 5-7 лет после начала заболевания. Повышение проницаемости стенок капилляров, окклюзия (закупорка) сосудистого русла и отек тканей сетчатки — основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки.

Изменения глазного дна можно разделить на 3 стадии:

— непролиферативную диабетическую ретинопатию – хар-ся наличием в сетчатой оболочке глаза патологических изменений в виде микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных очагов и отёка сетчатки. Отёк сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов — важный элемент непролиферативной диабетической ретинопатии.

— препролиферативную диабетическую ретинопатию – хар-ся наличием венозных аномалий, большим кол-вом твёрдых и «ватных» экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.

— пролиферативную диабетическую ретинопатию – хар-ся неоваскуляризацией диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатой оболочки глаза, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний.

Ранними признаками диабетической ретинопатии являются микроаневризмы, единичные кровоизлияния, расширение вен. В следующих стадиях возникают обширные кровоизлияния, нередко с прорывом в стекловидное тело. В сетчатке появляются экссудаты, происходит развитие фиброзной ткани и новообразованных сосудов. Процесс часто заканчивается тракционной отслойкой сетчатки.

Диагностика— не реже 1 раза в год лицам с СД проводят офтальмологическое обследование, включающее расспрос, измерение остроты зрения и офтальмоскопию (после расширения зрачка) для выявления экссудатов, точечных кровоизлияний, микроаневризм и пролиферации новых сосудов.

Лечение патогенетическое и симптоматическое.

Патогенетическое лечение: рациональная терапия сахарного диабета, регуляция углеводного, жирового, белкового обмена и водносолевого баланса.

Пища должна быть богата белками, содержать мало жиров и умеренное количество углеводов при полном исключении сахара.

Симптоматическое лечение: устранение и профилактика осложнений сахарного диабета. Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию и укрепляющие сосудистую стенку; ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), кальция добезилат (докси-хем), метилэтилпиридинол (эмоксипин), пентоксифиллин (трентал, агапурин), гепарин; витаминотерапию; ферментные препараты. Также необходима своевременная и адекватная лазерокоагуляция сетчатки.

Специфическим осложнением сахарного диабета является диабетическая ретинопатия. Патологические изменения сетчатки рано или поздно возникают у каждого больного сахарным диабетом, а риск стать слепым или слабовидящим при диабетической ретинопатии близок к 100%! Исследуя глазное дно (обязательно с широким зрачком!), врач сможет увидеть характерные клинические признаки – кровоизлияния, микроаневризмы, отложения твердых и мягких экссудатов, зоны ишемии, неполноценные новообразованные сосуды, разрастания соединительной ткани. Если эти изменения локализуются не в центральных отделах глазного дна, зрение не изменяется и человек даже не подозревает, что до слепоты осталось 3-4 года.

Чтобы не ослепнуть от диабета, необходимо знать и помнить следующее:

1. Отсутствие жалоб на ухудшение зрения не означает, что глазное дно не изменено и вам не грозит слепота. Большинство больных сахарным диабетом обращаются к врачу-офтальмологу слишкомпоздно!

2. Как только поставлен диагноз «сахарный диабет», нужно сразу пройти полное диагностическое обследование у квалифицированных офтальмологов, специализирующихся на лечении диабетических заболеваний глаз.

3. При отсутствии диабетической ретинопатии необходимо наблюдаться у врача-офтальмологарегулярно, 1 раз в год. Если же выявлена диабетическая ретинопатия, врач может назначать осмотры чаше, 2 или 3 раза в год (в зависимости от стадии заболевания).

4. Для сетчатки опасны резкие колебания уровня глюкозы крови в течение суток! Они провоцируют кровоизлияния в структуры глаза, что приводит к мгновенной слепоте. Постоянно контролируйте уровень глюкозы крови и соблюдайте режим питания!

5. Для сетчатки опасны резкие колебания уровня артериального давления в течение суток! При этом нарушается скорость кровотока, ухудшается кислородный обмен в тканях глазного дна. Постоянно контролируйте уровень артериального давления!

6. Контролируйте уровень белка в моче! При наличии нефропатии риск утратить зрения в 3 раза выше.

7. Если вам назначен инсулин или изменён режим инсулинотерапии, необходимо следить за тем, чтобы уровень глюкозы крови снижался до нормальных значений медленно и постепенно! Быстрое снижение уровня глюкозы приводит к быстрому прогрессированию диабетической ретинопатии.

8. Если вам предстоит лечение сосудистыми препаратами, предвари­тель­но посоветуйтесь с врачом-офтальмологом! Некото­рые сосу­ди­с­­­тые препараты, при наличии изменений глазного дна, могут вызы­вать массивные кровоизлияния и приводить к резкому снижению зрения.

9. Фактором высокого риска прогрессирования диабетической ретинопатии является беременность. Необходимо обследовать глазное дно до зачатия, в каждом триместре беременности и сразу после родов. При обнаружении диабетической ратинопатии на ранних сроках беременности должно быть безотлагательно выполнено лазерное лечение сетчатки. В противном случае будущая мамочка рискует никогда не увидеть ребенка своими глазами.

10. Хирургическое вмешательство по поводу катаракты также представляет собой риск прогрессирования диабетической ретинопатии. Осмотр глазного дна необходимо провести в первые дни после операции с целью определения степени тяжести диабетических изменений и показаний к лазерному лечению сетчатки.

В настоящее время методом выбора в лечении диабетической ретинопатии является своевременная лазеркоагуляция сетчатки. Её эффективность была доказана многолетними крупномасштабными клиническими исследованиями. Лазерное лечение сетчатки снижает риск слепоты от сахарного диабета в 4 раза, приводит к регрессии патологических изменений глазного дна в 70-90% случаев.

С помощью лазера устраняют зоны отёка и ишемии в сетчатке; разрушают новообразованные сосуды. Сеанс лазерного лечения занимает в 10-15 минут (один глаз), лечение проводится амбулаторно, в 3-4 этапа, с интервалом 1-2 месяца. Предварительно каплями расширяют зрачок. Во время лечения пациент видит только вспышки света, болевых ощущений при этом не испытывает. После лечения повязка на глаз не накладывается, на 2-3 дня рекомендуется ограничить зрительную нагрузку и на 7-10 дней исключить физическую нагрузку.

В клинике лазерной микрохирургии глаза больные сахарным диабетом могут пройти полное диагностическое обследование, лазерное и медикаментозное лечение. Адрес клиники: Красноярск, ул. Маерчака, 18. Телефон для записи на прием к врачу 2-911-494.

Что такое диабетическая ретинопатия? Такой диагноз поставил моей тете окулист. Сказал, что это от диабета. Это опасно?

Светлана, Москва

Дмитрий Липатов, д. м. н., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии Эндокринологического НЦ, Москва:

– Диабетическая ретинопатия (ДР) – это повреждение сетчатки глаза – как раз вследствие осложнений сахарного диабета.

Она может привести

к частичной или полной потере зрения. Заболевание опасное, поскольку является частой причиной слепоты у пациентов с сахарным диабетом. На ранних стадиях болезни часто не наблюдается выраженных симптомов. Потеря зрения или снижение его остроты – это уже позднее явление, сигнализирующее о необратимости процесса. Повреждение сетчатки обычно не сопровождается болевыми ощущениями, поэтому на ранних стадиях развития ДР пациенты не отмечают проблем со зрением.

Действительно ли при сахарном диабете можно ослепнуть?

Наиля, Саратовская область

– Диабетическая ретинопатия (ДР) – самая главная глазная проблема при СД (70–80%). А остальные 20% – другие проблемы (синдром сухого глаза, диабетическая катаракта и неоваскулярная вторичная глаукома). И она же – самая частая причина слепоты у пациентов с СД. Представьте: от 5 до 20% людей становятся слепыми в ближайшие 5 лет после постановки диагноза СД (в основном случаи нелеченых и поздно диагностированных проблем с глазами). Но в реалии таких в 2 раза больше!

ДР обнаруживается у 40% пациентов с СД I типа и более чем у 50% пациентов с СД II типа. На ранних стадиях болезни часто не наблюдается выраженных симптомов.

Говорят, что диабет чаще настигает женщин, чем мужчин. Почему?

Ольга Т., Пермь

– Нет, это не так. Просто женщины в 3 раза чаще приходят к врачу и диагностируются. То есть они в 3 раза лучше заботятся о здоровье!

Как защитить себя от слепоты при диабете?

Павел Д., Клин

– Наше государство и ведущие клиники не стоят на месте. В 2002 году учреждение, где я работаю – ГУ «Эндокринологический НЦ» в Москве, – приняло программу скрининга (выявления) осложнений СД и выдвинуло инициативу создания мобильных центров. В каждом из 7 округов РФ был создан передвижной мобильный модуль (трейлер) – в нем ведут прием кардиолог, подиатр (специалист по диабетической стопе), офтальмолог. Он передвигается по городам и клиникам – в нем можно сдать анализы и пройти специалистов. Скрининг осложнений СД должен быть «золотым стандартом» подхода к пациентам. Только на основе этих исследования мы можем понять, сколько у нас таких больных и сколько можем просить у государства денег под это количество пациентов. И надо сказать, что по результатам скрининга больных больше, чем в официальном регистре (по диабету I типа). А по диабету II типа – раза в 3–4 больше! То есть выявляются случайные пациенты.

Как бороться?

– Первым делом – профилактика. Подумайте: если только на 1% снизить уровень гликированного гемоглобина (ГГ), какие фантастические цифры получаются! Снижение уровня ГГ только на 1% приводит к тому, что необходимость лазерной коагуляции сетчатки (об этом – ниже) снижается на 29%. Прогрессирование ДР снижается на 17%. Потребность в удалении катаракты – на 25%. Частота кровоизлияния в стекловидное тело – на 23%. Развитие слепоты на один глаз – на 16%. А теперь помножьте эти проценты на 9–10 млн человек (столько в России больных СД). Какие деньги можно было бы сэкономить на лечении запущенных форм болезни, если бы эндокринолог занимался снижением уровня ГГ!

Уровень ГГ можно выяснить за 5 минут – для этого у пациента берут кровь из пальца. Если к нам приходит человек с уровнем ГГ 6 (а это та цифра, к которой надо стремиться), то через 9 лет вероятность ДР у него – меньше 10%.
А если ГГ около 15, то вероятность 80%, что у пациента обнаружится ДР.

Как часто надо ходить к врачу?

«Алгоритм специализированной медицинской помощи больным СД», который издается в Эндокринологическом НЦ, рекомендует:

если ДР не обнаружена, то нужно не менее 1 раза в год показываться окулисту,

если обнаружена пролиферативная (то есть поздняя) ДР, то показываться окулисту нужно не менее 3–4 раз в год.

Как лечить

1. Лазерная коагуляция сетчатки

2. Витроэктомия (удалении стекловидного тела из глаза) с эндолазерной коагуляцией (то есть лазерная коагуляция делается во время операции – интраоперационно)

3. Интравитриальное введение (то есть с помощью инъекций в полость глаза) антиангиогенных (препятствующих образованию новых сосудов) препаратов

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС)

По российским и мировым стандартам это первая и наиболее эффективная помощь больному с ДР. Ее эффективность (вовремя и правильно выполненная) – 80–85% (по западным данным). У нас цифры пониже – не оттого, что хуже лазеры, а просто пациенты приходят позже, с запущенными стадиями.

Витроэктомия

Но даже ЛКС не всегда дает эффект, потому что в организме остается субстрат, платформа – СД. И его вылечить нельзя. Его можно только держать в рамках. Поэтому возникает осложнение – ДР переходит в пролиферативную (а это кровоизлияние, фиброз, отслойка сетчатки).

И тогда на первый план выходит витроэктомия – удаление измененного стекловидного тела, пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Это направление активно развивается и в нашей стране, оно очень эффективно. Неправда, что после витроэктомии человек – слепой. Если пациент пришел вовремя (на ранней стадии), то эффективность 70–80%. И даже на поздних стадиях, когда человек уже поставил крест на себе, каждый 5-й возвращается к зрению. Оно, конечно, не 90–100%, но позволяет человеку за собой ухаживать. А речь идет как раз об этом.

Таким образом

Глазные осложнения СД не приговор. Да, СД вылечить невозможно. Но не надо ставить крест на зрении, на сердце, не надо думать, что тут же начнутся проблемы с ногами, откажут почки и т.д. Просто пациенту надо будет следить за своим сахаром в крови, весом, курением, давлением, воздействием солнечного света (все это может негативно влиять). Даже загорать с СД можно – это не та ситуация, как при злокачественных заболеваниях. Ведь солнце полезно (идет формирование в организме витамина D и т. д.). Но все же, если диагноз поставлен и есть проблемы с кожей (а они возникают в первую очередь на ногах, потому что нарушается кровоснабжение), пациента нужно ограничить в общении с солнцем.

Факты

На 1 января 2011г. в официальном регистре СД России – 3 млн 357 тыс. больных. 10% (около 300 тыс.) – I типа. И около 3 млн – II типа.

Декабрь 2006 года – СД стал первым неинфекционным заболеванием, по которому Генеральная Ассамблея ООН приняла отдельную резолюцию (до этого были отмечены только инфекционные болезни – оспа, СПИД и др.). В мае 2010 года принята резолюция ООН по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями (тоже фигурирует СД).
В мире 45 млн слепых и 200 млн со сниженным зрением по причине ДР.

У каждого 5-го больного СД – проблемы с глазами.

Справка

Сахарный диабет

Заболевание носит пандемический характер. По данным мирового конгресса по СД в Абу-Даби (декабрь 2011 г.), в мире на 2011 год было зарегистрировано 52 млн больных. А к 2030 году ожидается 64 млн (реальные цифры в несколько раз выше!). Смертность от СД в таких странах, как Россия, Китай, Индия, США, Бразилия, более 100 тыс. человек в год.

Внимание

Раннее выявление ДР может предотвратить потерю зрения. Благодаря современным методам офтальмологического обследования ДР может быть диагностирована на ранних стадиях, когда еще возможно лечение и предотвращение частичной или полной потери зрения. Пациенты с СД должны проходить офтальмологический осмотр не реже раза в год.

Ликбез

Диабетическая ретинопатия: стадии заболевания

1. Непролиферативная ретинопатия. Неудовлетворительный контроль над уровнем сахара в крови у пациентов с СД повышает хрупкость капилляров, что сопровождается появлением слабых участков (микроаневризмов). Жидкое содержимое сосудов может пропитываться на этих участках в зону желтого пятна, которая отвечает за остроту зрения. Так развивается макулярный отек.

2. По мере прогрессирования проходимость поврежденных кровеносных сосудов нарушается, что препятствует кровоснабжению отдельных участков сетчатки. На этой стадии ретинопатии новые кровеносные сосуды не образуются.

3. пролиферативная ретинопатия. Происходит образование новых капилляров, которые служат для кровоснабжения участков с нарушенным кровотоком. Новообразованные капилляры очень хрупкие, кровотечение из них может привести к серьезным нарушениям зрения и даже слепоте. Капиллярное кровотечение может привести к отслоению сетчатки.

По данным Эндокринологического НЦ, в России: каждый 3-й (при СД I типа), каждый 5-й (при СД II типа) и в среднем каждый 5-й по стране имеют проблемы ДР, половая распространенность ДР одинакова; средний возраст пациентов с СД I типа – 50–59 лет, II типа – 60–69 лет.

Внимание

В России есть отдельный регистр больных СД. Но стоит задача создания регистра по ДР. Важно также углубить взаимодействие между эндокринологами и офтальмологами (сейчас эта тенденция наметилась).

Часто имеет место необоснованное применение врачами у пациентов сосудорасширяющих средств. Для применения этих препаратов должны быть очень четкие показания. И назначать их нужно комплексно. Потому что СД –
заболевание комплексное. Нельзя «вырванно» лечить только глаза, если у пациента ГГ 12. Мы можем делать лазерную коагуляцию и даже витроэктомию, но будет с глазами хуже и хуже, если СД не корректированный. Обязательно взаимодействие офтальмолога с эндокринологом, кардиологом, нефрологом и подиатром.