Микрососудистые осложнения сахарного диабета

Содержание

• 1 Острые осложнения
• 2 Гипогликемическая кома
• 3 Гипергликемическая кома
• 4 Поздние осложнения
• 5 Диабетическая нефропатия
• 6 Диабетическая ретинопатия
• 7 Диабетическая невропатия
• 8 Диабетическая стопа
• 9 Профилактика

За несколько лет сахарный диабет способен нанести ущерб состоянию больного сахарным диабетом, усугубить течение болезни и привести в конечном счете к инвалидности пациента или летальному исходу. Все поздние осложнения выделяют в 2 большие группы ангиопатий (поражение сосудов) -микрососудистые и макрососудистые. Что это означает?

1.Макрососудистые осложнения характеризуются поражение крупных сосудов, таких как артерии и вены. Встречается как при сахарном диабете 1-го, так и сахарном диабете 2-го типа. Под этими осложнениями понимают развитие атеросклероза, или обызвествление сосудов. Атеросклеротические бляшки закупоривают просвет сосудов, в результате чего затрудняется кровоснабжение того или иного органа или тканей. У больных сахарным диабетом и атеросклерозом в 3-4 раза повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний, в 6 раз повышен риск инфаркта миокарда, в 3 раза повышен риск инсульта или инфаркта миокарда.

2.Микрососудистые осложнения характеризуются повреждением мелких сосудов органов и тканей-капилляров, артериол и венул. При связывании глюкозы с белком эластичность стенок сосудов снижается, они становятся ломкими и подвержены разрушению. Наиболее часто встречаемые микрососудистые осложнения:

—диабетическая ретинопатия, или поражение сетчатки глаза, когда в результате нарушенного кровоснабжения в сетчатке глаза образуются плотные участки-инфильтраты. В далеко зашедших случаях развивается отслойка сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело. Является причиной потери зрения той или иной степени у 80-90% пациентов с сахарным диабетом.

—диабетическая нефропатия, или поражение почек той или иной степени. И хоть это состояние встречается не у всех больных сахарным диабетом, но при его наличии инвалидизация развивается практически в 100% случаев. Это состояние характеризуется наличием белка в моче в том или ином количестве, не поддающейся лечению артериальной гипертензией, появлением крови в моче (микро и макрогематурия) и в конечной стадии развитием анурии-стойкое отсутствие или недостаточное количество мочи. У пациента развивается хроническая почечная недостаточность, которая требует проведение гемодиализа.

—диабетическая полинейропатия, характеризующаяся поражением нервов-лицевого, бедренного, седалищного, тройничного, глазодвигательного и нерва, отводящего глаз. Это происходит в результате того, что при поражении сосудов нервные волокна недостаточно кровоснабжаются, что и приводит к развитию полинейропатий. Характеризуется потерей чувствительности в отдельных частях тела, острой болью и жжением в этих местах. В области нижних конечностей могут формироваться язвы и очаги некроза, что само по себе не является благоприятным прогнозом заболевания. Встречается более, чем у 50% больных сахарным диабетом.

—диабетическая стопа, что представляет собой комплекс поражений-кожных покровов, крупных и мелких сосудов, костей и суставов ног, нервов и мышц нижних конечностей. Это позднее осложнение сахарного диабета и гангрена стопы встречается в 10-15 раз чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Характеризуется потерей чувствительности в ногах, формируются язвы на коже ног, деформируются пальцы стопы и в конечном счете может развиться ее гангрена.

Осложнения сахарного диабета наносят состоянию здоровья больший урон, нежели само заболевание. Поэтому своевременный контроль уровня глюкозы в крови и своего состояния позволит вовремя предупредить развитие столь серьезных осложнений. В этой статье мы кратко рассмотрели каждое из осложнений, поскольку подробное описание заняло бы огромное место. О каждом виде осложнений мы рассмотрим в отдельных статьях.

Сахарный диабет это хроническая патология, которая часто вызывает различные опасные осложнения. Если не осуществлять правильное лечение и не придерживаться диеты, диабет приводит к серьезным нарушениям в работе зрения, почек, печени и других органов.

Осложнения диабета делят на острые и хронические. Острые осложнения сахарного диабета наступают через непродолжительное время в ответ на быстрое повышение или снижение сахара в крови. Поздние осложнения появляются как итог повреждающего действия гипергликемии на нервную ткань и сосуды.

Осложнения при сахарном диабете появляются при неправильном или запоздалом лечении заболевания.

Острые осложнения

Ангиопатию, то есть сосудистые осложнения диабета, в зависимости от размера поврежденных сосудов, дифференцируют на макроангиопатию и микроангиопатию.

Микрососудистые осложнения сахарного диабета вызывают поражения глаз и почек. Если имеется макроангиопатия, появляются проблемы с мозгом, сердцем и периферическими тканями.

Кома при сахарном диабете развивается как реакция на экстремальные перепады глюкозы в крови. Часто это острое осложнение при диабете развивается на фоне гипогликемии.

Вследствие острых осложнений может наступить летальный исход.

Гипогликемическая кома

Когда уровень глюкозы снижается настолько, что клетки головного мозга страдают от нехватки энергии, появляется симптоматика надвигающийся комы. Гипогликемия характеризуется показателем глюкозы менее 3,3 ммоль/л.

Опасность комы состоит в том, что может быть поражена мозговая ткань. Также могут развиться опасные ситуации, например, когда человек резко теряет сознание. Это может быть даже при вождении автомобиля или в других ситуациях, где требуется высокая концентрация внимания.

Гипогликемия формируется по таким причинам:

• неправильная инсулинотерапия либо употребление неподходящих сахароснижающих препаратов,
• нарушения диетического питания,
• физическая нагрузка без поступления должного объема углеводов,
• голодание,
• употребление алкоголя,
• прием различных лекарственных средств, среди них: препараты лития, сульфаниламиды, бета-блокаторы.

Симптомы гипогликемии включают в себя:

1. потливость,
2. дрожь некоторых частей тела,
3. тахикардия,
4. сильное чувство голода,
5. онемение вокруг губ,
6. тревога и страх,
7. тошнота.

Все перечисленные явления предшествуют мозговым патологиям, поэтому лечебные мероприятия должны осуществляться, чтобы предотвратить кому. Если лечение не выполняется, появляется:

• сонливость,
• ухудшение внимания,
• дезориентация,
• головные боли.

При появлении нескольких симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу.

Гипергликемическая кома

Кома, которая обусловлена значительным увеличением уровня сахара в крови, может быть кетоацидотической (кетоацидоз), а также гиперсмолярной и лактацидотической.

Кетоацидоз возникает вследствие увеличения сахара и продуктов обмена, то есть кетонов, которые негативно воздействуют на организм. Причиной может быть инфекция, отсутствие лечения, или ошибки в нем, а также травмы, операции и другие факторы.

Гиперосмолярная кома (обезвоживающая), формируется, когда кровь с высокой осмолярностью «притягивает» жидкость из клеток, обезвоживая их. Такое состояние возникает по причине нехватки инсулина.

Факторы, приводящие к этому коматозному состоянию аналогичны причинам кетоацидоза, также сюда можно отнести любые патологии, которые приводят к потере жидкости.

Типичные признаки, которые предшествуют коме:

• возрастание объема мочи (до 8 литров),
• сильная жажда,
• усталость, слабость, мигрени,
• при изменении сахара в крови, показатель больше 16,5 ммоль/л,
• сухость слизистых оболочек и кожи,
• спустя несколько суток появление нарушения сознания, затем кома.

Данные симптомы свойственны как гиперосмолярному состоянию, так и кетоацидозу. Однако, кетоацидоз имеет следующие отличия:

1. возникает дыхание Куссмауля (шумное, редкое и глубокое),
2. появляется запах «прелых яблок»,
3. частые приступы острой боли в животе.

При гиперосмолярности часто возникают парезы, параличи, нарушения речи и галлюцинации. Для гиперосмолярной комы характерно повышение температуры.

Статистика говорит о том, что лактоцидотическая кома развивается самостоятельно достаточно редко. Появляется вследствие снижения объема кислорода, который поступает к тканям при сердечных патологиях, недостаточности дыхательной системы, анемии, травмах, кровопотерях и инфекциях.

Молочнокислая кома может возникать вследствие физических нагрузок, хронического алкоголизма или после 65 лет.

Симптоматика сходна с другими комами, но нет кетонов в моче и высокой гипергликемии.

Поздние осложнения

Хронические осложнения сахарного диабета или поздние патологии диабета представляют собой поражения кровеносных сосудов, то есть диабетические ангиопатии.

Диабетическая ангиопатия представляет собой поражение мелких, средних и крупных сосудов. Если поражены мелкие сосуды (артериолы, капилляры и венулы), формируется микроангиопатия.

Поражение сосудов крупного и среднего размера называется макроангиопатией. Данные патологии приводят к поражениям глаз и почек. Также поражаются сосуды:

Диабетическая нефропатия

Диабетической нефропатией называют поражение почек при диабете, которое приводит к почечной недостаточности хронической формы.

Первые проявления нефропатии появляются через 5-10 лет после начала диабета. Нефропатия этот тот вид осложнения, который часто становится причиной смерти больного сахарным диабетом 1 типа.

Данная патология почек имеет несколько стадий:

1. микроальбуминурия,
2. протеинурия,
3. почечная недостаточность хронической формы.

Нефротический синдром ведет к понижению объема белка в единице объема крови. Со времени установления стойкой протеинурии, присоединяются все признаки, которые свойственны хронической почечной недостаточности. У стадии прогрессирующее течение с разным темпом.

Определяющим фактором развития хронической почечной недостаточности считается артериальная гипертензия, то есть, повышение артериального давления. Как правило, на этой стадии появляются разнообразные воспалительные процессы, которые проходят в мочевыделительной системе.

Необходимо достигнуть определенного уровня артериального давления, он не должен превысить 130/85 мм рт. ст. Если препарат Эналаприл и подобные ему средства оказались неэффективными, следует назначить дополнительное лечение Верапамилом либо Дилтиаземом.

Кроме этого, можно применять мочегонные средства, например, Фуросемид, а также Атенолол. Терапия при формировании почечной недостаточности определена стадией патологии.

Почечная недостаточность может быть консервативной и терминальной.

Диабетическая ретинопатия

Данное осложнение характеризует поражение вен сетчатки, артерий и капилляров. При диабете отмечается процесс сужения сосудов. При этом сосуды начинают страдать от недостатка крови. Возникают дегенеративные патологии, на сосудах появляются мешковидные образования, утончаются стенки.

Когда нехватка кислорода происходит длительное время, в сетчатке глаза начинают откладываться липиды и соли кальция. Такие процессы ведут к появлению определенных плотных участков. Вследствие всей совокупности патологических изменений, на сосудах сетчатки формируются рубцы и инфильтраты.

Если лечение не было получено, и процесс затянулся, может возникнуть отслоение сетчатки, и, как итог, — слепота. Инфаркты и разрывы поврежденных сосудов ведут к серьезным кровоизлияниям в стекловидное тело глаза. Также не исключен риск развития глаукомы.

Чтобы выявить диабетическую ретинопатию, следует пройти ряд анализов. Используемые методы исследования:

1. осмотр глаз,
2. определение уровня и полей зрения,
3. анализ радужки, роговицы, а также угла передней камеры глаза с помощью щелевой лампы.

Если стекловидное тело и хрусталик помутнели, то нужно провести ультразвуковое исследование глаза.

Диабетическая невропатия

Диабетическая невропатия это поражение периферической и центральной нервной системы при диабете. Основной причиной данного осложнения является увеличение уровня глюкозы в крови.

Существует несколько теорий диабетической невропатии. В соответствии с самой популярной теорией, вследствие высокого содержания глюкозы в крови, в нерве возникает существенное увеличение объема глюкозы. Поскольку глюкоза в большом количестве не подвержена полному обмену, это способствует формированию сорбитола.

Вследствие сенсорной невропатии изначально нарушается вибрационная чувствительность. Выявление данного нарушения выполняется с помощью градуированного камертона, его устанавливают на головку первой кости предплюсны.

Самым распространенным признаком этого осложнения диабета считается появление онемения и «мурашек» в ногах. При сахарном диабете следствием поражения нервной системы принято считать постоянную зябкость в нижних конечностях, которая необъективна.

По мере того, как прогрессирует недуг, неприятные ощущения появляются в животе, груди и руках. При длительном течении диабета начинают гибнуть мелкие болевые нервные волокна, что проявляется как спонтанное прекращение болей в конечностях.

Сенсомоторная невропатия часто сопровождается понижением чувствительности. В частности чувствительность снижается на ногах и руках в половину.

Помимо этого, могут появляться затруднения при ходьбе и нарушение координации движения. Поскольку происходит нарушение чувствительности, человек часто не замечает повреждений стоп, которые в будущем подвергаются инфицированию.

Кардиоваскулярная это сердечно-сосудистая форма невропатии, для которой свойственно учащение сердечного ритма в состоянии покоя, то есть без физической нагрузки.

Гастроинтестинальная или желудочно-кишечная форма диабетической невропатии формируется вследствие нервной регуляции работы желудочно-кишечного тракта. Нарушается прохождение пищи по пищеводу, развивается воспаление стенки пищевода.

Вследствие нарушения двигательной функции кишечника, возникают запоры и диареи. Кроме этого, регистрируется нарушение продукции пищеварительного сока поджелудочной железой. Часто развивается обильное слюнотечение и дискинезия желчевыводящих путей, что ведет к формированию камней в желчных протоках.

Часто у мужчин наблюдается снижение половой функции, у женщин появляется нарушение увлажнения половых органов.

Диабетическая невропатия сопровождена снижением функции зрачка, нарушается адаптация зрения в условиях темноты.

Диабетическая стопа

Синдромом диабетической стопы называют патологию стопы при диабете, которая формируется вследствие поражения периферических нервов, мягких тканей, кожи, суставов и костей. Патология выражается в хронических и острых язвах, костно-суставных поражениях и гнойно-некротических процессах.

Формирование невропатической разновидности диабетической стопы сопровождено изменением сосудов конечностей. Вследствие расширения сосудов стопы, возникают отеки и увеличение температуры. Из-за нарушения кровотока сосуды начинают страдать от нехватки кислорода, поступающего к тканям стопы.

Стопа начинает отекать и краснеть. Деформирующие процессы в костно-связочной структуре могут формироваться длительное время.

Для лечения диабетической стопы должны быть приняты меры по нормализации обменных процессов, а также:

• антибиотики,
• обработки раны,
• разгрузка и покой стопы,
• ликвидация области утолщения кожи,
• ношения специальной обуви.

Кожа на стопе становится бледной или синюшной. Иногда в результате расширения капилляров, кожные покровы становятся розовато-красными.

В диагностических целях применяются:

1. метод доплерографии,
2. ангиография сосудов ног,
3. компьютерная и магниторезонансная томография,
4. ультразвуковое сканирование сосудов.

Профилактика

Терапия осложнений сахарного диабета 1 типа и 2 типа, прежде всего, включает в себя профилактику. Важно систематически выполнять все врачебные рекомендации по предупреждению формирования осложнений диабета и контролировать любые колебания глюкозы в крови.

При формировании любых осложнений следует быстро принимать меры по нормализации уровня сахара в плазме, поскольку именно от этого зависит течение самого диабета, а также последствий, которые он вызывает.

Профилактические меры включают в себя:

1. систематическое наблюдение врача и диспансерный учет,
2. контроль глюкозы в крови,
3. соблюдение правил диетического питания,
4. четкий режим дня,
5. определенные физические нагрузки и отдых,
6. личная гигиена и чистота дома,
7. поддержка иммунной системы и своевременная терапия инфекционных и простудных недугов.

Соблюдение перечисленных рекомендаций дает возможность эффективно поддерживать стабильность заболевания и снижать риск развития осложнений.

Какие осложнения могут развиться на фоне диабета расскажет эксперт из видео в этой статье.

Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM» №12, 2012г.

О.М.Смирнова
ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава РФ, Москва

Профилактика (от греч. prophylaktikos – предохранительный) – комплекс разного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска.

Народонаселение планеты превысило в 2011 г. 7 млрд человек. По данным Международной диабетической федерации (IDF), число больных сахарным диабетом (СД) в 2011 г. составило 366 200 000 человек [1]. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. их количество превысит 552 млн человек, то есть один из десяти взрослых будет болеть СД.

Являясь одной из самых драматичных страниц современной медицины, СД характеризуется исключительно ранней инвалидизацией и высокой летальностью прежде всего из-за сердечнососудистых осложнений [2]. Данные статистики показывают, что каждые 7 с в мире умирает один больной СД и вновь заболевают 2 человека. Помимо этого ежегодно умирают около 4 600 000 больных, производится более 1 млн ампутаций нижних конечностей, более 600 тыс. больных полностью теряют зрение, около 500 тыс. пациентов начинают получать заместительную почечную терапию.

По классификации Всемирной организации здравоохранения (1999 г.), «Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Хроническая гипергликемия при диабете сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов».

Хронические сосудистые осложнения СД разделяют на микрососудистые (диабетическая нейропатия, диабетическая ретинопатия и диабетическая нефропатия) и макрососудистые осложнения.

Факторами, влияющими на развитие микроангиопатий, являются:

• продолжительность СД;
• возраст;
• генетическая предрасположенность;
• степень компенсации углеводного обмена;
• гипертония;
• курение;
• заболевание почек;
• беременность.

Доказано, что контроль гликемии, близкий к нормальному, является главным условием предотвращения развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений СД как типа 1, так и 2.

Зачем необходимо добиваться компенсации показателей углеводного обмена? Установлено, что гипергликемия приводит:

• к повышению неферментативного гликирования белков;
• повышению активности протеинкиназы С, отвечающей за проницаемость капилляров;
• повышению активности альдозредуктазы;
• выделению вазоактивных субстанций (эндотелин, простаноиды, гистамин, оксид азота);
• разрушению тканей свободными радикалами и выделению разных ростовых факторов.

AGE – конечные продукты гликирования – связываются с рецепторами, расположенными на поверхности макрофагов и эндотелиальных клеток. В результате этого происходит активная продукция макрофагами разных факторов роста и интерлейкинов (ИЛ), что в свою очередь приводит к пролиферации клеток и матрикса. Активация эндотелиоцитов вызывает активацию тканевых тромбоцитарных факторов, молекул адгезии, повышенную продукцию разных биологически активных веществ. Все вместе приводит к изменению вязкости крови, свойств базальной мембраны и пролиферации (рис. 1).

Таким образом, хроническая гипергликемия является пусковым механизмом целого каскада последующих патологических реакций. В связи с этим в клинике первостепенное значение имеет достижение удовлетворительных показателей компенсации углеводного обмена всеми доступными способами.

Установлена взаимосвязь уровня гликогемоглобина HbA_1c и предполагаемой продолжительности жизни больных СД (рис. 2).

Главные международные многоцентровые исследования, изучавшие влияние гликемического контроля на прогрессирование микрососудистых осложнений, следующие:

• DCCT – Diabetes Control and Complication Trail (1993 г.);
• UKPDS – UK Prospective Diabetes Study (1998 г.);
• Kumamoto Study (2000 г.);
• FIELD – Fenofibrate Intervention and Event Lovering in Diabetes (2007 г.);
• DIRECT – The Diabetes Retinopathy Candesartan Trail (2008 г.);
• ADVANCE (AdRem) –AD Retinal Measurements study (2009).

Первым подобным исследованием было DCCT, доказавшее, что при СД типа 1 снизить риск и даже предотвратить развитие микроангиопатии вполне реально. В данном исследовании проведено сравнение эффективности стандартной и интенсифицированной схем инсулинотерапии у пациентов с выявленным впервые СД типа 1. Результаты DCCT показали, что поддержание компенсации углеводного обмена у данных больных снижает риск развития диабетической ретинопатии на 76%, диабетической нейропатии – 60%, микроальбуминурии – 39%, альбуминурии – 54% [3].

Двадцатилетнее исследование UKPDS, завершенное в 1997 г., также доказало, что у больных с впервые выявленным СД типа 2 возможно значительное снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений. Главные выводы исследования: развитие хронических осложнений СД можно предупредить интенсивным контролем уровня гликемии и артериального давления. Интенсивный контроль уровня гликемии позволяет снизить:

• диабетические микроангиопатии на 25%;
• риск инфаркта миокарда – 16%;
• смертность, связанную с диабетом, – 32%;
• диабетическую ретинопатию (через 12 лет) – 21%;
• альбуминурию (через 12 лет) – 33%.

Таким образом, главным уроком UKPDS является то, что снижение уровня HbA1c только на 1% снижает риск развития микрососудистых осложнений при СД типа 2 на 37% [4].

Следующим важным многолетним международным исследованием при СД типа 2 было исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease Preterax And DiamicriN MR Controlled Evaluation), в котором принимали участие 215 клинических центров из 20 стран мира [5].

Исследовали риски возникновения и прогрессирова-ния макро- и микроангиопатии (диабетической ретинопатии и нефропатии). Учитывали следующие события.
Новая или прогрессирующая нефропатия:

• Развитие макроальбуминурии – соотношение альбумин/креатинин >300 мкг/мг (33,9 мг/ммоль), удвоение креатинина плазмы выше 200 мкмоль/л (2,3 мг/%), необходимость почечно-заместительной терапии или смерть по причине патологии почек.

Новая или прогрессирующая ретинопатия:

• Развитие пролиферативной ретинопатии, макулярного отека, слепоты по причине диабета или проведение ретинальной фотокоагуляции.

В качестве вторичных конечных точек по отношению к микроангиопатии оценивали появление микроальбуминурии, нарушения зрения, новой или прогрессирование имевшейся нейропатии.

В основу интенсифицированной терапии в данном исследовании было положено назначение Диабетона МВ в группе больных интенсивного контроля в сравнении со стандартным лечением гипергликемии обычными пероральными сахароснижающими препаратами, в том числе и с помощью комбинированной терапии. В группе интенсивного контроля из производных сульфонилмочевины использовали только Диабетон МВ с соответствующей титрацией дозы, а в группе стандартного лечения следовали национальным рекомендациям, принятым в стране, т.е. можно было использовать любые препараты.

После анализа полученных результатов было отмечено, что снижение уровня HbA_1c на 1% приводило к снижению частоты микрососудистых осложнений на 26% [5].

Наибольший интерес в исследовании ADVANCE (сахароснижающая ветвь) представляют данные о возможности снижения рисков, относящихся к диабетической нефропатии (рис. 3).

На основании прямого сравнения через 6 лет наблюдения в исследовании UKPDS все еще не было статистически значимых различий по риску развития как микро-, так и макроальбуминурии, в то время как исследование ADVANCE к этому времени уже подтвердило статистически значимое снижение риска и микро-, и макроальбуминурии (табл. 1).

Таблица 1.
Сравнение результатов UKPDS (6 лет) и ADVANCE (5 лет) [6]

UKPDS, ОР (p)	ADVANCE, ОР (p)
Новые случаи микроальбуминурии	0,88 (0,13)	0,91 (0,018)
Макроальбуминурия	0,9 (0,61)	0,70 (0,001)

Примечание. ОР – относительный риск.

Таким образом, на основании полученных данных был сделан важный вывод, что интерес может был перемещен в сторону возможностей снизить риск развития и прогрессирования диабетической нефропатии.
Установлено, что:

• Альбуминурия является сильным предиктором смерти от любой причины, особенно сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ).
• Заболеваемость хронической почечной недостаточностью (ХПН) составляет 6 на 1 тыс. человек в год, из них:
• 2/3 нуждаются в диализе – 50% умирают в течение 3 лет;
• 20% пациентов с диабетом умирают от ХПН.
• СД является ведущей причиной терминальной стадии ХПН:
• 50% пациентов находятся на заместительной почечной терапии (диализ и др.) [6].

Результаты по изучению возможности нефропротекции в исследовании ADVANCE были доложены на конгрессе Европейской ассоциации по изучению СД в 2010 г. [7]. Доказано, что интенсивный контроль гликемии при СД типа 2 обеспечивает ренопротективный эффект. Новый анализ результатов исследования ADVANCE позволил сделать следующие важные выводы: «В группе интенсивного контроля гликемии регрессия нефропатии отмечалась у 62% пациентов, и у большинства из них, примерно 57% пациентов, уровень альбуминурии вернулся к норме».

«Ренопротекция доказана только для пациентов с уровнем HbA1cОбобщения всех имеющихся данных, в том числе и блестящие доказательства исследования ADVANCE, позволили пересмотреть и дополнить показания к назначению препарата Диабетон МВ, которые были официально включены в рекомендации по применению препарата: «Профилактика осложнений СД: снижение риска микрососудистых (нефропатия, ретинопатия) и макрососудистых (инфаркт миокарда, инсульт) осложнений у пациентов СД типа 2 путем интенсивного контроля гликемии».

В заключение необходимо обсудить результаты отечественного наблюдательного многоцентрового исследования DIAMOND – программы наблюдения эффективности и безопасности Диабетона МВ в ежедневной клинической практике, координатором которой являлся академик РАН и РАМН И.И.Дедов [7]. В исследовании принимали участие эндокринологические центры Москвы, Московской области, Санкт-Петербурга, Архангельска, Казани, Ростова-на-Дону, Екатеринбурга, Твери, Белгорода, Волгограда, Красноярска, Новосибирска.

Целью клинической программы DIAMOND, созданной на основе идеи ADVANCE, стала оценка эффективности и безопасности стратегии увеличения дозировки Диабетона МВ до 120 мг/сут в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами и изучение влияния интенсивной терапии на развитие микрососудистых осложнений.

Всего в исследование было включено 390 пациентов с СД типа 2 по следующим критериям:

• мужчины и женщины с СД типа 2 старше 35 лет;
• неудовлетворительный контроль гликемии (HbA1c>7,0% и неэффективность диетотерапии;
• неэффективность или непереносимость монотерапии каким-либо пероральным сахароснижающим препаратом: метформином, глитазоном, глинидом, ингибитором дипептидилпептидазы-4 или сульфо-нилмочевиной (кроме Диабетона МВ).

В зависимости от предшествующей терапии на этапе включения в программу пациенты были распределены по двум группам:

• группа А – пациент не получал ранее пероральных сахароснижающих препаратов, ему сразу назначали Диабетон МВ, доза титровалась при необходимости за 1,5–2 мес в зависимости от гликемии до 4 таблеток (120 мг);
• группа Б – пациент получал секретагог (глинид или производное сульфомочевины, но не Диабетон МВ). Перевод осуществляли с учетом эквивалентности дозировок (2 таблетки манинила 3,5 мг – на 2 таблетки Диабетона МВ 60 мг, амарил – 1 мг=30 мг, 2 мг=60 мг и т.д.);
• группа В – пациент уже получал монотерапию, но не секретагогом.

Возможна была комбинация или назначение Диабетона МВ в монотерапии после отмены предшествующей терапии.

В результате 6-месячного наблюдения были получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2. DIAMOND. Результаты [7]

Результаты исследования по разным критериям эффективности
Параметры	При включении	Через 6 мес терапии	Изменения за время терапии	p
HbA1c, %	8,4±0,9	6,7±0,7	1,6±0,9
Гликемия натощак, ммоль/л	9,1±1,8	6,0±0,7	3,0±1,8
Уровень альбуминурии, мг/сут	59±115	43±92	16,6±49,1
САД, мм рт. ст.	142,6±17,4	131,6±10,9	10,9±15,3
ДАД, мм рт. ст.	86,1±9,8	81,2±6,7	4,9±9,9
ЧСС, уд/мин	76,9±8,7	74,5±6,5	2,4±7,9
Масса тела, кг	85,4±14,5	83,5±13,5	1,9±4,0

Примечание. САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений; *p – различия между уровнем при включении и через 6 мес терапии.

Для достижения компенсации углеводного обмена до целевых значений потребовалось увеличение дозы Диабетона МВ до 90–120 мг у большинства пациентов группы интенсивного контроля (в среднем доза была увеличена на 75%). Очень важно полученное снижение числа больных с протеинурией и микроальбуминурией (рис. 4).

Кроме этого, в исследовании подтверждена безопасность Диабетона МВ с точки зрения частоты развития гипогликемических состояний и прибавки массы тела (рис. 5).

Таким образом, данное исследование подтвердило благоприятный клинический эффект применения Диабетона МВ как с точки зрения поддержания стабильной компенсации углеводного обмена, так и предупреждения прогрессирования нефропатии при минимальном риске развития гипогликемий и прибавки массы тела. В результате было сделано следующее заключение:

• программа DIAMOND показала, что терапия Диабетоном МВ позволяет эффективно достигать целевых параметров контроля СД без увеличения риска гипогликемий и повышения массы тела на фоне улучшения контроля гликемии;
• несмотря на непродолжительный период наблюдения, отмечались нефропротективные эффекты (снижение уровня альбуминурии и регресс микроальбуминурии до нормоальбуминурии у 7% пациентов).

На сегодняшний день неоспоримым фактом является необходимость достижения максимально возможного контроля гликемии у больных СД. При этом право выбора целевых значений гликемии, схем терапии и комбинаций препаратов всегда остается за лечащим врачом. Поэтому данные о новых свойствах препаратов необходимы и весьма полезны в реальной клинической практике.

«В новом тысячелетии хотелось бы видеть диабет без осложнений, а может быть, и мир без диабета» (H.Keen, 2004).

Литература

1. Athlas IDF 5-th ed. 2011.
2. Липатов Д.В., Кузьмин А.Г., Толкачева А.А., Чистяков Т.А. Особенности пролиферативного процесса у пациентов с диабетической ретинопатией. Сахарный диабет. 2012; 2: 15–20.
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977–86.
4. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ et al. UKPDS 50: Risk factors for incidence and progression of retinopathy in Tуpe II diabetes over 6 years frim diagnosis. Diabetiligia 2001; 44: 156–63.
5. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, Mac Mahon S, Chalmers J et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560–72.
6. ADVANCE Collaborative Group. EASD Congress 2011. Lisbon, Portugal. Abstract.
7. Шестакова М.В., Викулова О.К. Результаты открытой наблюдательной программы DIAMOND. Сахарный диабет. 2011; 3: 74–80.

10 февраля 2014 г.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)